BÖBREK YETMEZLİĞİ

Böbrek yetmezliği; böbreklerin temel fizyolojik işlevlerini-özellikle kanı toksik (zehirli) atıklardan arındırma, sıvı-elektrolit dengesini sağlama ve fazla sıvıyı idrar yoluyla atma-yeterince yerine getirememesi durumudur. Bu hastalık genellikle ani değil, zamanla kademeli olarak ilerleyen bir fonksiyon kaybı ile karakterizedir. Altta yatan etiyolojik (hastalık veya patolojilerin neden ve değişkenleri) faktörlere bağlı olarak, böbrek fonksiyonları giderek azalır ve ilerleyen evrelerde böbreklerin işlevini tamamen yitirmesi söz konusu olabilir.

Klinik olarak böbrek yetmezliği; idrarda azalma (oligüri), periferik ödem (özellikle ayaklar ve ayak bileklerinde sıvı birikimi ve şişme), nefes darlığı, halsizlik, mide bulantısı ve kusma, ileri evrelerde ise bilinç değişiklikleri gibi sistemik belirtilerle kendini gösterebilir. Bu semptomlar, vücutta biriken üremik toksinlerin ve bozulmuş sıvı-elektrolit dengesinin doğrudan sonucudur.

Böbrek yetmezliği, etiyolojisine ve süresine göre akut ya da kronik olarak sınıflandırılır. Kronik böbrek yetmezliği, dünya genelinde artan prevalansı (görülme sıklığı) nedeniyle küresel bir halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmektedir.

• Dünya genelinde:

2021 yılı itibarıyla, dünya genelinde yaklaşık 673,7 milyon kişi kronik böbrek hastalığı (KBH) tanısı almıştır. Aynı yıl için yaşa göre düzeltilmiş prevalans oranı her 100.000 kişide 8.006 (%8,0) olarak rapor edilmiştir. Yapılan kapsamlı bir meta-analiz, tüm evreleri kapsayan küresel KBH prevalansını %13,4, yalnızca evre 3 ila 5 arasındaki hastalar için ise %10,6 olarak bildirmiştir. 1990 ile 2021 yılları arasında yaşa göre düzeltilmiş oranlarda anlamlı bir değişiklik gözlemlenmemesine rağmen, toplam vaka sayısında %92’lik bir artış meydana gelmiştir. Bu artışın temel nedenleri olarak, dünya nüfusundaki büyüme ve yaşlı nüfusun artması gösterilmektedir.

• Türkiye genelinde (CREDIT çalışması):

Türkiye’de gerçekleştirilen CREDIT çalışmasında, yaklaşık 10.748 yetişkin bireyin verileri analiz edilmiştir. Bu çalışmada, glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) <60 mL/dk olan bireylerde KBH sıklığı %5,2 olarak saptanmıştır. Ayrıca, mikroalbüminüri pozitiflik oranı %10,2, makroalbüminüri oranı ise %2,0 bulunmuştur. Tüm evreleri kapsayan genel prevalans %15,7 olup, bu oran kadınlarda %18,4, erkeklerde %12,8 olarak belirlenmiş; dolayısıyla kadın bireylerde hastalığın görülme sıklığının daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.

Böbrek yetmezliği, glomerüler filtrasyon hızında (GFR) azalma ve/veya böbrek hasarının laboratuvar testleri ya da görüntüleme yöntemleriyle belirlenmesiyle teşhis edilir. Tanı süreci, yalnızca böbrek fonksiyonlarının değil, aynı zamanda yapısal bütünlüğün ve hasarın erken belirtilerinin değerlendirilmesini de içerir.

• eGFR ve Serum kreatinin

Serum kreatinin seviyesine göre hesaplanan eGFR (tahmini glomerüler filtrasyon hızı), böbrek fonksiyonlarını değerlendirmede temel göstergedir. CKD-EPI ve MDRD formülleri en sık kullanılan hesaplama yöntemleridir. eGFR’nin 60 mL/dk/1.73 m²’nin altına düşmesi, kronik böbrek hastalığını düşündürür.

• BUN (Kan Üre Azotu)

BUN, böbreklerin atık maddeleri uzaklaştırma yeteneği hakkında bilgi verir. Ancak tek başına tanı koydurmaz; çünkü beslenme ve sıvı alımı gibi çevresel faktörlerden etkilenebilir.

• İdrar tahlili

İdrarda albümin/kreatinin oranının (ACR) 30 mg/g veya üzerinde olması, mikroalbüminüriyi ve dolayısıyla böbrek hasarının erken dönemini gösterir. İdrar mikroskopisiyle glomerüler hasara işaret eden silendir gibi yapılar da tespit edilebilir.

• Görüntüleme teknikleri

Renal ultrasonografi, böbreklerin yapısal değerlendirilmesinde ilk tercih edilen yöntemdir. Böbrek boyutu, parankim kalınlığı ve kist gibi oluşumlar incelenir. Daha ayrıntılı inceleme gerektiğinde BT (Bilgisayarlı Tomografi) ve MR (Manyetik Rezonans) kullanılır.

• Yeni biyobelirteçler

Akut böbrek hasarını saptamada NGAL, KIM-1 ve IL-18 gibi biyobelirteçler, serum kreatininden daha erken yükselerek tanıda hassasiyeti artırır.

• Böbrek biyopsisi

Biyopsi, invaziv bir yöntem olsa da yüksek tanı değeri taşır. Özellikle glomerülonefrit gibi hastalıklarda ya da sistemik nedenlere bağlı durumlarda uygulanır. Doku örneğinin patolojik incelenmesi, hastalığın türü, evresi ve gidişatı hakkında detaylı bilgi sağlar.

Akut Böbrek Hasarı (ABH), böbrek fonksiyonlarında serum kreatinin düzeylerinde artış (böbreklerin süzme kapasitesinin bir göstergesi) ve idrar çıkışında azalma (oligüri) şeklinde kendini gösteren ani bir düşüşü ifade eder ve bu durum 7 günlük bir zaman dilimiyle sınırlıdır.

Tanı genellikle KDIGO 2012 kriterlerine göre konur:

• Serum kreatinin düzeyinde, 48 saat içinde ≥ 0,3 mg/dL (26,5 µmol/L) artış veya
• Önceki 7 gün içinde serum kreatinin düzeyinde ≥ 1,5 kat artış veya
• İdrar çıkışında, 6 saatten uzun süreyle <0,5 mL/kg/saat olması

ABH, “Acute Kidney Disease and Disorders (AKD)” kapsamındaki akut fonksiyon bozukluklarının bir alt kümesidir. AKD, 7 ila 90 gün arasında süren, yapısal ve/veya fonksiyonel böbrek bozukluklarını tanımlar. 90 günü aşan bozukluklar ise kronik böbrek hastalığı (Chronic Kidney Disease (CKD)) olarak adlandırılır.

Kronik böbrek hastalığı (KBH), böbrek fonksiyonunda ve/veya yapısında meydana gelen belirgin değişiklikler sonucunda gelişen, geri dönüşü olmayan ve yavaş, ilerleyici bir seyir izleyen klinik bir durumdur. 

Bir erişkine KBH tanısı, glomerüler filtrasyon hızının (GFH) en az üç ay süreyle 60 ml/dk/1,73 m²’nin altında olması durumunda veya GFH 60 ml/dk/1,73 m²’nin üzerinde olsa bile böbrek yapısal hasarının varlığı halinde konulur.

Böbrek hasarı göstergeleri arasında albüminüri, böbrek görüntülemelerinde saptanan yapısal değişiklikler, hematüri veya lökositüri, kalıcı elektrolit dengesizlikleri, böbrek biyopsisinde gözlenen histolojik (dokuların yapısında) değişiklikler ve böbrek nakli öyküsü yer alır.

Albüminüri, 24 saatlik idrarda 30 mg’dan fazla albümin bulunması ya da spot idrar örneğinde idrar kreatininine göre düzeltilmiş olarak 30 mg/g’den fazla albümin saptanması şeklinde tanımlanır.

KBH’nin başlıca nedenleri; diyabet, hipertansiyon, kronik glomerülonefrit, kronik piyelonefrit, uzun süreli antiinflamatuvar ilaç kullanımı, otoimmün hastalıklar, polikistik böbrek hastalığı, Alport sendromu, konjenital anomaliler ve uzamış akut böbrek yetmezliği epizodlarıdır.

*Kronik böbrek hastalığı, dünya genelinde her 10 kişiden 1’ini etkileyen yaygın bir hastalıktır.

*KBH, dünya genelinde ölüm nedenleri arasında 10. sıraya yükselmiştir.

Akut böbrek yetmezliğinde (ABY) temel yaklaşım, erken tanı konulması ve altta yatan nedenin düzeltilmesidir. 

Sıvı ve hemodinamik yönetim

• Hacim durumu değerlendirilerek, sıvı yüklemesi ve hipoperfüzyon riski dengelenmelidir.
• Genellikle izotonik kristalloidler (örn. serum fizyolojik, Ringer laktat) tercih edilir.
• Kolloid solüsyonlar (örn. albümin) genellikle önerilmez.
• Hipotansiyon durumunda, noradrenalin gibi vazopressörler (damar daraltıcı ilaçlar) renal perfüzyonu (böbrek kan akımını) desteklemek için kullanılabilir.

Elektrolit ve asit–baz dengesi düzenlemesi

• Hiperkalemi (kanda potasyum düzeylerinin yükselmesi), potasyum bağlayıcı ilaçlar veya gerekirse diyaliz ile tedavi edilir.
• Metabolik asidoz, özellikle diyaliz gecikiyorsa, sodyum bikarbonat ile düzeltilir.
• Hipokalsemi (kan kalsiyum düzeylerinin azalması) durumunda, intravenöz ((i.v.) toplardamar içine) kalsiyum glukonat uygulanabilir.

Böbrek yerine koyma tedavisi (KRT; Diyaliz)

KRT yöntemleri şunlardır:

• İntermittent hemodiyaliz (IHD)
• Sürekli renal yerine koyma tedavisi (CRRT): Kritik hastalarda daha nazik ve dengeli sıvı/elektrolit uzaklaştırması sağlar.

Nefrotoksik (böbrek hasarına neden olan) ajanlardan kaçınma ve ilaç gözden geçirme

• Ağrı ve romatizmal hastalıkların tedavisinde sıklıkla kullanılan ağrı kesiciler olan nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ’ler), bir antibiyotik grubu olan aminoglikozitler ve görüntülemede kullanılan bir grup madde olan iyotlu kontrast maddeler gibi nefrotoksik ilaçlar kesilmeli veya dozları azaltılmalıdır.

Beslenme ve destekleyici bakım

• Potasyum, sodyum, fosfor ve protein alımı sınırlı, kişiye özel hazırlanmış bir renal diyet verilmelidir.
• Kan şekeri regülasyonu (düzenlenmesi, düzeltilmesi) sağlanmalı ve enfeksiyonlar, solunum sıkıntısı gibi eşlik eden durumlar kontrol altına alınmalıdır.

Tedavide temel amaçlar, hastalığın ilerleyişini yavaşlatmak, komplikasyonları yönetmek, son dönem böbrek yetmezliğini (SDBY) geciktirmek ve yaşam kalitesini artırmaktır.

Kardiyovasküler (kalp damar) risk ve diğer risk faktörlerinin kontrolü

Kan basıncı kontrolü KBH tedavisinde temel yaklaşımdır. Hipertansiyon ve kalp yetmezliği gibi kalp damar hastalıklarında sıklıkla kullanılan ilaç grupları olan anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ADE inhibitörleri) ve anjiyotensin reseptör blokörleri (ARB’ler), KBH ilerleyişini yavaşlatmakla kalmaz, aynı zamanda kardiyovasküler mortaliteyi (kalp veya kan damarları ilgili bir sorundan kaynaklanan ölümleri) de azaltır.

Diyabetik hastalarda glisemik kontrol (kan glukozu (kan şekeri) kontrolü), diyabetik nefropatiyi (diyabete bağlı böbrek hasarını) önlemek açısından kritiktir. Ayrıca, hiperkolesterolemi (kanda yüksek kolesterol) tedavisinde kullanılan statinler KBH hastalarında kardiyovasküler riski azaltmak amacıyla önerilir.

Proteinürinin (idrarda yüksek düzeyde protein bulunması) azaltılması

ADEİ ve ARB’ler, proteinürinin kontrolünde birincil ilaçlardır. Bu ilaçlar, yalnızca KBH ilerleyişini yavaşlatmakla kalmaz, aynı zamanda kardiyovasküler olayları da azaltır.

Diyet ve yaşam tarzı değişiklikleri

Protein, sodyum, fosfor ve potasyum kısıtlamaları içeren bireyselleştirilmiş böbrek diyetleri, üremik semptomları azaltır ve böbrek fonksiyonunun korunmasına katkı sağlar.

Sigara bırakılması, düzenli egzersiz ve kilo yönetimi gibi yaşam tarzı müdahaleleri de hastalığın gidişatını olumlu etkiler.

Asit–baz dengesi ve elektrolit yönetimi

Orta ve ileri evre KBH’de metabolik asidoz yaygındır. Bu durum sodyum bikarbonat ile tedavi edilir; bu yaklaşım, böbrek fonksiyonunun korunmasına da yardımcı olur. Hiperkalemi (kanda potasyum düzeylerinin yükselmesi) ise potasyum kısıtlaması ve bağlayıcı ajanlar ile yönetilir.

Mineral ve kemik bozukluklarının (CKD-MBD) tedavisi

Fosfat bağlayıcılar hiperkalsemi (kanda kalsiyum düzeylerinin yükselmesi) oluşturmadan serum fosfat düzeylerini düşürür.

D vitamini analogları ve kalsiyum takviyeleri, sekonder hiperparatiroidizmi kontrol eder ve kemik sağlığını korur.

SGLT2 ve GLP-1 Reseptör Agonistleri (diyabet tedavisinde kullanılan iki yeni grup ilaç grubu)

SGLT2 inhibitörleri (dapagliflozin, empagliflozin) KBH’nin ilerleyişini yavaşlatır, albüminüriyi azaltır ve kardiyovasküler riski düşürür.

GLP-1 reseptör agonistleri (örneğin semaglutid), hem glisemik kontrolü sağlar hem de böbrek koruyucu etkiler gösterir.

Nefrotoksik (böbrekler üzerinde hasar yapan) ajanlardan kaçınma

KBH hastalarında NSAİİ’ler, aminoglikozitler ve kontrast maddeler gibi potansiyel nefrotoksik ajanlar kullanılmamalı veya dozları titizlikle ayarlanmalıdır.

Erken tanı, zamanında tedavi uygulamalarını mümkün kılarak hastalığın ilerlemesini yavaşlatır, morbidite ve mortaliteyi azaltır ve sağlık harcamalarında ciddi tasarruf sağlar.

     1.Patofizyolojik temeller ve tanı araçları

• Sessiz başlangıç: KBH, erken evrelerinde genellikle semptomsuz seyrettiğinden teşhis edilmeden ilerler.
• Güvenilir tarama yöntemleri: Glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) ve idrarda albumin/kreatinin oranı ölçümleri, KBH’nin 1–3. evrelerini tanımlamada etkilidir.
• Yeni biyobelirteçler: Akut böbrek hasarında NGAL gibi biyobelirteçler birkaç saat içinde yükselir, serum kreatininden çok daha erken belirti verir. Cystatin C ise yaş ve cinsiyetten bağımsız olarak preklinik KBH’yi saptayabilir.

    2. Klinik ve prognostik (hastalık seyri ve ilerleyişinde) etki

a) Kronik böbrek hastalığı (KBH)

• İlerlemenin yavaşlatılması: KBH’nin erken evrede tespiti; yaşam tarzı değişiklikleri, kan basıncı kontrolü ve ACE inhibitörleri veya SGLT2 inhibitörleri gibi ilaçlarla tedaviye olanak tanır. Bu da böbrek işlevlerini yıllarca koruyabilir.
• Mortalite ve komplikasyonların azaltılması: Diyabet hastalarında erken KBH tanısı, son dönem böbrek hastalığına ilerleme ve kardiyovasküler ölümler açısından riski yarıya indirir.
• Ekonomik fayda: Erken evrede KBH tedavisi, ileri evre tedavilere (diyaliz, transplantasyon) göre çok daha düşük maliyetlidir ve sağlık sistemine yükü azaltır.

b) Akut Böbrek Hasarı (ABH)

• Kritik zamanlama: ABH’de fonksiyonel biyobelirteçler ile erken tanı, böbrek hasarını kronikleşmeden önleme şansı sunar.
• Uyarı sistemleri: Hastane bilgi sistemlerine entegre edilen ABH erken uyarı sistemleri, hasta sonuçlarını iyileştirir.
• Biyobelirteç gelişmeleri: NephroCheck ve kineticGFR gibi testler, serum kreatinindeki değişimlerden saatler önce ABH gelişimini tahmin edebilir.

    3. Birinci basamak sağlık hizmetleri ve halk sağlığı rolü

• Aile hekimliği rolü: Aile hekimleri, yüksek riskli bireylerde (hipertansiyonu, diyabeti olan hastalar) eGFR ve idrarda albüminüri taramaları ile erken KBH teşhisinde kritik rol oynar.
• Sistem düzeyinde stratejiler: Elektronik sağlık kayıtlarına karar destek sistemlerinin entegrasyonu, sağlık çalışanı eğitimi ve halk bilinçlendirme kampanyaları özellikle kaynakları sınırlı bölgelerde erken tanıyı kolaylaştırır.

    4. Geç tanının sonuçları

• Gizli ilerleme: Teşhis edilmeyen KBH, geri dönüşü olmayan hasara yol açar; KBH evre 3 hastalarının %61–95’ine teşhis konulmamıştır.
• ABH sonrası kalıcı etkiler: Geç tanı alan ABH hastalarında kronik böbrek hastalığına geçiş, kardiyovasküler hastalık, yoğun bakım ihtiyacı ve ölüm riski artar

Böbrek yetmezliğinde erken tanı hem klinik hem ekonomik hem de yaşam kalitesi açısından çok ciddi avantajlar sunar:

• KBH’de erken teşhis, ilerlemeyi yavaşlatır, komplikasyonları azaltır, yaşam süresini uzatır.
• ABH’de erken tanı, kalıcı hasarın önüne geçer.
• Aile hekimliği, riskli bireylerde rutin tarama testlerini uygulayarak bu süreci başlatabilir.
• Toplumda farkındalık ve sağlık çalışanı eğitimi, erken tanı oranlarını artırır.

Sonuç olarak, erken tanı böbrekleri, hayatları ve kaynakları korur.