Capvaxive: Pnömokok Aşı Yolculuğumuza Yeni Bir Silah Eklendi

Giriş

17 Haziran 2024 tarihinde, 18 yaş ve üzerindeki yetişkinlerde invaziv pnömokok hastalığı ve pnömokok pnömonisinin önlenmesine yönelik 21 valanlı konjuge aşısı “Capvaxive” FDA tarafından onaylandı. Emory Üniversitesi profesörü ve Merck'in Bilimsel Danışma Komitesi üyesi olan Walter Orenstein bu gelişmeyle ilgili olarak "İnvaziv pnömokok hastalığından kaynaklanan komplikasyonlar hastaneye yatışa, organ hasarına ve hatta ölüme yol açabilir. Capvaxive, yetişkinlerde invazif pnömokok hastalığının çoğuna neden olan serotipleri içerecek şekilde tasarlanmıştır ve yetişkinleri invazif pnömokok hastalığına ve pnömokokal pnömoniye karşı korumaya yardımcı olur." diyerek bu yeni aşının önemine dikkat çekti.

Pnömokok nedir?

Streptococcus pneumonia (pnömokok) doksandan fazla serotipi olan gram pozitif, alfa-hemolitik, fakültatif anaerobik kapsüllü bakterilerdir. Polisakkarit kapsül temel virülans faktörüdür ve serotipler kapsül yapısındaki farklılıklar temel alınarak tanımlanır. İlk kez 1881 yılında Louis Pasteur tarafından kuduz hastasının tükürüğünden izole edilmiştir. Pnömokok ve lober pnömoni arasındaki ilişki ilk olarak 1883 yılında tanımlanmıştır fakat pnömokokal pnömoni 1884 yılında gram boyasının geliştirilmesine kadar diğer pnömoni türleri ile karıştırılmıştır. 1915-1945 yılları arasında pnömokok kapsüler polisakkaritinin kimyasal yapısı ve antijenikliği, virülans ile ilişkisi ve bakteriyel polisakkaritlerin insan hastalığındaki rolü tanımlanmıştır. 1940 yılına kadar 80'den fazla pnömokok serotipi tanımlanmıştır. 2020 itibariyle ise 100 serotip belgelenmiştir. Tüm serotipler ciddi hastalığa neden olmaz ve kolonizasyon sıklıkları, konağı istila etme yetenekleri, antibiyotik direnç profilleri ve epidemiyolojileri bakımından farklılık gösterebilirler.

İnvaziv – noninvaziv pnömokokkal hastalık neyi ifade eder?

Pnömokok, asemptomatik olarak nazofarenkste kolonize halde kalabilir veya mukozal bariyeri aşarak solunum yollarında bölgesel infeksiyona ya da komşu dokulara veya kan dolaşımına katılarak invaziv hastalığa neden olabilir ve çeşitli organ sistemlerini etkileyebilir.

Daha yaygın ve hafif şekilde nazofarenkse komşu dokulara yayılım sonucu otitis media ve sinüzit gibi klinik tablolara yol açabilir.

İnvaziv olmayan önemli pnömokok hastalıklarından biri de toplum kaynaklı pnömoni (pnömokok hastalığı akciğerlerle sınırlı olduğunda) olarak karşımıza çıkarken, invaziv pnömokok hastalıkları arasında pnömokok bakteriyemi (kan dolaşımında enfeksiyon), pnömokok menenjiti (beyin ve omurilik zarlarının enfeksiyonu) yer alır.

Yetişkinlerde menenjitin en sık sebebi S. pneumoniae'dir. Çocuklar arasında insidansı pnömokok aşısının kullanımı ile dramatik şekilde azalmıştır. 

Pnömoni terimi kullanıldığında genel anlamda vurgulanmak istenen akciğerlerde konsolidasyona (sertleşme ve uyumsuzluk) ve iltihaplanmaya sebep olan bir enfeksiyon varlığıdır. Bununla birlikte pnömoni her zaman bir enfeksiyon etkeni sonucu oluşmaz, bazen herhangi bir fiziksel, kimyasal veya alerjik tahriş edici maddenin aspirasyonundan da kaynaklanabilir.

Pnömoni klinik anlamda toplum veya hastane kaynaklı ve fırsatçı pnömoni şeklinde sınıflandırılabilir. Ayrıca klinik durumun önemine işaret eden hafif ve ağır pnömoni, etkene göre belirlenen tipik ve atipik pnömoni, immün sistemi baskılanmış hastalarda gelişen pnömoni, aspirasyon pnömonisi ve hastane kaynaklı pnömoniler içinde değerlendirilen ventilatör pnömonisi de pnömoni çeşitleri arasında sayılabilir.

Toplum kaynaklı pnömoni, yetişkinlerde pnömokok hastalığının en yaygın klinik tablosu olarak karşımıza çıkar. Hastane dışında veya hastaneye yatıştan sonraki 48 saat içinde pnömoni başlangıcı olan hastalar toplum kökenli pnömoni olarak kabul edilir.

Hastane kökenli pnömoni, hastanın yatışında inkübasyon döneminde olmadığı bilinen ve hastaneye yatıştan sonraki 48 saat içinde gelişen pnömoni olguları ile ya da hastaneden taburcu olduktan sonraki 48 saat içinde ortaya çıkan pnömonilerdir. Ventilatör ilişkili pnömoni ise hastane kökenli pnömonilerin bir alt grubu olup invazif mekanik ventilasyon desteğindeki daha önceden pnömonisi olmayan hastada entübasyondan sonraki 48 saat içinde gelişen pnömonidir.

Pnömokokal hastalıklara dair veriler nelerdir?

Dünya Sağlık Örgütü, küresel olarak 6 milyona yaklaşan beş yaş altı çocuk ölümlerinin yaklaşık 300 bine yakınının pnömokokal hastalığa bağlı olduğunu bildirmiştir.

Amerika Birleşik Devletleri'nde 2017 yılında invaziv pnömokok hastalığından (bakteriyemi ve menenjit) 31.000'den fazla vaka ve 3.500'den fazla ölüm meydana geldiği tahmin edilmektedir. Bu vakaların yarısından fazlasının, pnömokok polisakkarit aşısı için endikasyonu olan yetişkinlerde meydana gelmiş olması dikkat çekmiştir.

Avrupa ve ABD’de, hastaneye yatış gerektiren yetişkinlerdeki toplum kaynaklı pnömoninin yaklaşık %30-50’sinin nedeninin S. pneumoniae olduğu tahmin edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl pnömokokal pnömoni nedeniyle 150.000'den fazla hastaneye yatış olduğu tahmin edilmektedir ve influenza enfeksiyonunu komplike hale getirdiği gösterilmiştir. 

Pnömokok konjugat aşısı 7’nin (PCV7) 2000 yılında kullanıma girmesinin ardından, 5 yaş altı çocuklar arasında invaziv pnömokokal hastalıklarda dramatik düşüşler bildirilmiştir. PCV7'nin kullanıma girmesinden önce, bu yaştaki çocuklar arasında PCV7’deki serotipleri içeren invaziv pnömokok hastalık oranları 100.000 nüfus başına 80 vaka civarındayken PCV7'nin kullanılmaya başlanmasından sonra bu 7 serotipe bağlı hastalık oranları dramatik bir düşüş göstererek 2007 yılı itibariyle 100.000'de 1 vakanın altına inmiştir.

PCV7'nin 5 yaşından küçük çocuklarda kullanılması, aşı serotipi pnömokokların bulaşmasını azaltarak (sürü koruması) daha büyük çocuklar ve yetişkinler arasındaki invaziv pnömokok hastalık yükünü de azaltmıştır. 1998-99 yıllarında, 65 yaş ve üzeri yetişkinlerde 100.000 nüfus başına 40 vaka saptanmışken, PCV7'nin kullanıma girmesinden sonra, bu 7 serotipe bağlı hastalık oranları 2007 yılına kadar %45 azalmıştır.

2007-08'de (PCV13 öncesi), 5 yaşından küçük çocuklar arasında PCV13 tipi invaziv pnömokok hastalık oranları 100.000'de yaklaşık 14 vakaydı. 2014-15'te (PCV13 sonrası), PCV13 tipi hastalık oranları %87 oranında azalmıştır. Çocuklarda PCV13'ün kullanılmaya başlanmasından sonra, yaşlı yetişkinlerdeki vaka sayılarında da sürü koruması yoluyla azalmalar görülmüştür. 

Risk faktörleri

Bağışıklık baskılanmasından bağımsız yüksek risk faktörleri

• <2 yaş çocuklar ve >65 yaş yetişkinler
• Kronik beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı
• Mukosilier fonksiyonda azalma
• Koklear implantlar
• Kronik kalp hastalığı
• Diabetes mellitus
• Kronik böbrek hastalığı*
• Siroz dahil kronik karaciğer hastalığı*
• Astım dahil kronik akciğer hastalığı

Bağışıklık baskılanması olan yüksek risk faktörleri

• Orak hücreli hastalık, konjenital ve edinilmiş aspleni *
  
• Konjenital immün sistem defektleri*
• İmmün sistem baskılayıcı tedaviler (steroidler, kemoterapi, radyoterapi, HIV tedavisi, organ nakli sonrası tedaviler)*
• Hematopoetik kök hücre nakli (alıcı)*
• Malign neoplazmlar *
• Nefrotik sendrom*
• Katı organ veya adacık nakli *

Diğer risk faktörleri

• Sigara
  
• Alkolizm
• Yasadışı ilaç kullanımı
• Evsizler
• Sürekli yüksek invaziv oranlarına sahip topluluklar
• Son dönemde antibiyotik kullanımı
• Öksürük refleksinin bozulması
• Malnütrisyon durumu

* En yüksek riskli durumlar

Pnömokok aşıları kaç çeşittir?

Günümüzde piyasada pnömokok polisakkarit aşısı (PPSV) ve pnömokok konjugat aşısı (PCV) olmak üzere iki tip pnömokok aşısı bulunmaktadır ve her bir formülasyonda farklı serotipler bulunmaktadır. PPSV aşısı hafıza B hücreleri üretimini tetiklemezken PCV aşıları hafıza B hücrelerinin üretimini tetikleyerek uzun süreli bağışıklık sağlar.

Pnömomok aşılarının tarihçesi

İlk aşı girişimleri 1900’lü yılların başlarında İngiliz doktor Almroth Wright tarafından Güney Afrika’daki altın madenlerinde çalışan erkeklerde pnömokokkal pnömoniye karşı ısıyla öldürülmüş karışık pnömokok serotiplerinin aşılanmasına dayanıyordu.

1940’larda penisilinlerin kullanılmaya başlanmasıyla pnömokok aşılarına duyulan ilgi azaldı hatta pnömoni etiyolojisine ilişkin sistematik bir inceleme, 1946 ile 1970 yılları arasında konuyla ilgili yalnızca dört yayın olduğunu ortaya çıkardı.

Antibiyotik tedavisine rağmen birçok hastanın hala öldüğü gözlemlendikten sonra 1960'ların sonlarına doğru, polivalan bir pnömokok aşısı geliştirmek için yeniden çaba sarf edilmeye başlandı. 

İlk pnömokok aşısı 1977 yılında ABD’de ruhsat almıştır. Bu aşı 14 farklı pnömokok türünden saflaştırılmış kapsüler polisakkarit antijeni içermekteydi.

Hastalığa neden olan en yaygın 23 serotipe dayanarak tasarlanan yeni kapsüler polisakkarit aşısı PPSV23 (Pneumovax 23) 1983 yılında ruhsatlandırıldı ve 14 valanlı aşının yerini aldı. PPSV23, 1997’de 65 yaş üstü kişiler ve kronik hastalığı veya riskli grupta olan 19-64 yaş arasındaki kişiler için onaylandı.

PPSV ilgili temel sorun pnömokok hastalıklar açısından en yüksek risk altında olan bebek ve küçük çocukların aşılanmasında kullanılamamasıdır. Bu sorunun üstesinden gelmek için H.influenza tib b menenjiti aşısı çalışmalarından ilham alan Wyeth'teki araştırmacılar, en yaygın yedi S. pneumoniae türünün kapsüler polisakkaritlerini konjuge etti ve pnömokok aşılarıyla ilgili yeni bir sayfa açıldı.

İlk pnömokok konjugat aşısı PCV7 (Prevnar 7) 2000 yılında ABD'de kullanılmak üzere ruhsatlandırılmıştır. PCV7’nin aşılama programlarına girmesinden sonra Kuzey Kaliforniya’da yapılan bir çalışmada tam aşılanmış bebeklerde pnömokok menenjit insidansının %95 azaldığı ve tüm pnömokok invaziv hastalıklara karşı %97’den fazla etkinlik sağlandığı gösterildi.

Serotip 19A adı verilen farklı bir suşun neden olduğu artan hastalık insidansı pnömokok aşı yolculuğunun devam etmesi gerektiğine dair farkındalık oluşturarak 10, 13 ve 15 suşu kapsayan yeni PCV’lerin geliştirilmesine neden oldu.

2010 yılında 13 valanlı pnömokok konjugat aşısı (PCV13, Prevnar 13) ABD'de ruhsatlandırılmıştır. Bu aşı PCV7 ile aynı 7 serotipe ek olarak 1, 3, 5, 6A, 7F ve 19A serotiplerini içermektedir.

PCV13 önce çocuk aşı rehberlerinde ardından da 2011’de 50 yaş üstü kişiler için kılavuzlarda tavsiye edilmiştir. 2012 yılında PCV13 + PPSV23 riskli grupta yer alan yetişkinler için, 2014 yılında PCV13 + PPSV23 65 yaş üstü kişiler için, 2021 yılında PCV15 ve PCV20 erişkinler için, 2022 yılında PCV15 çocuklar için, 2023 yılında ise PCV20 çocuklar için onaylanmıştır.

Pnömokok aşıları ve antibiyotik direnci arasındaki ilişki nedir?

Pnömokokal hastalıklar aşı ile önlenebilir hastalıklardandır. Yüksek mortalite ve kalıcı sekel riski, sağlık sistemi üzerinde oluşturduğu yük ve antibiyotik direnci gibi sorunlar pnömokok aşılarının gerekliliğini ortaya koymaktadır.

S. pneumoniae yıllar içinde birçok ilaca karşı direnç kazanmış ve pnömokok enfeksiyonlarının tedavisini çok daha zor hale getirmiştir. Aşılama yoluyla hastalığın önlenmesi artık her zamankinden daha önemlidir.

Bir zamanlar penisiline karşı oldukça duyarlı olan S. pneumoniae artık bu ve diğer birçok antibiyotiğe karşı direnç kazanmıştır. Genel olarak, makrolide dirençli S. pneumoniae, ilaca dirençli S. pneumoniae arasında en endişe verici olanıdır. ABD'de makrolide dirençli S. pneumoniae oranları genellikle %30 veya daha yüksektir ve hem klinik çalışmalarda hem de vaka raporlarında makrolid başarısızlıkları bildirilmiştir.

Penisilin ve diğer antibiyotiklere karşı S. pneumoniae direnci daha önce çok yaygındı. PCV7'nin kullanılmaya başlanmasının ardından antibiyotik direnci azalmış ve daha sonra tekrar artmaya başlamıştır. Çocuklarda PCV13 2010 yılında uygulanmaya başlamasından bu yana, antibiyotiğe dirençli pnömokok enfeksiyonları önemli ölçüde azalmıştır.

S. Pneumoniae suşlarının serotipleri ve antibiyotik direnci, bölgeler arasında değişiklik gösterdiğinden her ülke kendi pnömokokal serotip çeşitliliğini ve antibiyotik direnç profilini belirlemelidir.

Aşıların önemine dikkat çekmek için kısaca değindiğimiz antibiyotik direnci sorununa karşın bazı hasta gruplarında antimikrobiyal profilaksi özellikle tavsiye edilir. Bunun en tipik örneği 5 yaşından küçük fonksiyonel veya anatomik asplenisi olan çocuklardır. Amerikan Pediatri Akademisi bu çocuklar için tipik olarak oral penisilin V ile günlük antimikrobiyal profilaksi önermektedir. Splenektomiden sonra en az 1 yıl boyunca devam etmelidir. Aşılama da önerilmektedir. 

Pnömokokal polisakkarit aşısı (PPSV)

PPV23 (Pneumovax 23), S. pneumoniae'nın en yaygın 23 kapsüler tipinden saflaştırılmış polisakkarit içerir (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F). PPSV 23’te PCV 13’ün 12 serotipi mevcuttur.

Polisakkaritler T hücresinden bağımsız antijenlerdir ve 2 yaşın altındaki bebekler muhtemelen olgunlaşmamış bağışıklık sistemleri nedeniyle bunlara zayıf yanıt verir. PPSV 23, 2 yaş üzeri çocuklar ve yetişkinlerde lisans almıştır.

PPSV, 65 yaş üstü ve altta yatan sağlık sorunları olanlar için de önerilmektedir fakat PPV23 için spesifik öneriler ülkeye ve ulusal sağlık yetkilileri veya kuruluşları tarafından yayınlanan kılavuzlara bağlı olarak değişebilir.

Bir vaka-kontrol tasarımı kullanan Shapiro ve arkadaşları, genç yetişkinlerin 3 yılda PPSV23 tarafından korunmasının %90'ı aştığını ve 5 yıllık gözlem için %85’in üzerinde kaldığını göstermiştir. Bununla birlikte, deneklerin yaşı her on yılda bir arttıkça koruma azalmış hatta en yaşlı grupta aşılamadan beş yıl sonra hiçbir koruma gözlenmemiştir.

Ruhsat öncesi PPSV23 çalışmalarında en sık bildirilen advers reaksiyonlar lokal reaksiyonlar, baş ağrısı, yorgunluk ve kas ağrısı olmuştur. Bu reaksiyonlar genellikle 48 saat içinde düzelmiştir. Çalışmaya katılan 65 yaş ve üzeri kişilerde, aşıya bağlı sistemik advers reaksiyonlar ilk doza kıyasla ikinci dozu takiben daha sık görülmüştür.

Pnömokok konjugat aşıları (PCV’ler)

PCV'lerde kapsüler polisakkarit, T-hücresine bağımlı hale getirmek için bir protein taşıyıcısına konjuge edilir. Kullanılan protein taşıyıcı, aşı antijenleri olan tetanoz toksoidi veya difteri toksoididir. Polisakkarit aşı T-lenfosite bağımlı bağışık hafıza oluşturamazken konjuge aşılar ise toksik olmayan difteri toksinine bağlı serotipler içermektedir. Bu aşı T-lenfosite bağımlı bağışık hafıza oluşturabilir.

PCV'ler hem yetişkinlerde hem de çocuklarda kullanılabilir fakat immünolojik hafızaya yol açan T hücresi aracılı bir immün yanıt ortaya çıkarma avantajına sahip oldukları için şimdiye kadar çoğunlukla küçük çocuklarda kullanılmıştır.

PCV ile mukozal bağışıklık oluşturulması, pnömokok taşıyıcılığını ve dolayısıyla aşı alıcılarında pnömokok bulaşmasını büyük ölçüde azaltmıştır. Bu da çarpıcı bir ikincil etkiye yol açmış ve toplumun genelinde aşı suşlarına bağlı enfeksiyonu azaltmış ya da neredeyse ortadan kaldırmıştır. 

PCV7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F serotipleri) artık aşı takviminde yoktur çünkü PCV13 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F + 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A) zaten PCV7’nin içerisindeki serotipleri içerir. 

PCV13, 6 hafta üzeri çocuklar ve 50 yaş üzeri yetişkinlerde lisans almıştır, aşı takviminde yer alır. 2 yaşından küçük tüm bebekler ve çocuklar, ortak karara dayalı olarak 65 yaş ve üstü yetişkinler ve belirli tıbbi durumları olan 2 ila 64 yaş arası kişiler için önerilir.

PCV13 serotiplerine ek olarak, PCV15 aşısı 22F ve 33F serotiplerini de içerirken, PCV20 ek olarak 8, 10A, 11A, 12F, 15B, 22F ve 33F serotiplerini de içermektedir.

2021 yılında PCV15 ve PCV20 erişkinler için onaylandı. 2022 yılında PCV15 çocuklar için rehberlere eklendi. 2023 yılında ise PCV20 çocuklar için rehberlere eklendi.

Pnömokok aşılarının uygulamasına dair genel kurallar nelerdir?

• PCV ve PPSV23 aynı vizitte verilmemelidir
  
• Konjugat aşılar ve polisakkarit aşılar birbirinin yerine KULLANILAMAZ. Polisakkarit aşı daha geniş bir serotip yelpazesine karşı etkili olsa da farklı immünojenik özelliklere sahiptir ve genellikle bir seri konjugat aşıya ek olarak sunulur, böyle bir serinin yerine geçmez.
• Konjuge aşının yapılması polisakkarit aşıyla bağımlı değildir, bu nedenle kesinlikle atlanmamalı ya da ertelenmemelidir.
• Genel olarak, PCV aşıları bir bağışıklama serisini tamamlamak amacıyla birbirinin yerine kullanılabilir. Örneğin, PCV13 ile başlanan bir seriye PCV15 ile devam edilebilir veya tam tersi yapılabilir.
• Eğer ikisine de ihtiyaç varsa, önce PCV verilmelidir.
• Erişkinlere (ek komorbidite yoksa) tek doz PCV önerilmektedir.
• ≥65 yaş tek doz PPSV23 yapılmalıdır. Bağışıklık sistemi baskılanmış 65 yaş ve üzeri bir kişi 65. doğum gününde veya sonrasında PPV23 almışsa bu kişinin 5 yıl sonra bir doz daha PPV23 alması gerekmez. Bunun nedeni, insanlar yaşlandıkça aşıya karşı bağışıklık tepkisinin azalmasıdır.
• PPSV23 önerilen durumlarda erişkin hayatta en fazla 3 kez önerilmekte, aralarında en az 5 yıl olmalıdır. Son dozun 65 yaşından sonrasında yapılması önerilmektedir.
• PPSV23 yapıldıysa, PCV en az 1 yıl sonra yapılmalıdır.
• PCV yapıldıysa, PPSV23 en az 8 hafta sonra yapılmalıdır.
• Aşı olmamış bireyler için yeni tavsiyeler, altta yatan herhangi bir tıbbi durumu olan (komorbiditeler veya yüksek riskli durumlar veya bağışıklık sistemi baskılanmış) 19-64 yaş arası yetişkinlerin ve 65 yaş ve üzeri tüm kişilerin tek başına bir doz PCV20 veya bir doz PCV15 ve ardından bir yıl sonra PPSV23 alması gerektiği yönündedir.
• PCV20, PCV15'e tercih edilir ve PCV15 de PCV13'e tercih edilir.
• PCV erişkin yaş grubunda kemik iliği nakil hastaları dışında bir doz olarak uygulanır. Ağır immünosüpresyon yaratan durumlar, BOS kaçağı, koklear implant, aspleni gibi antikor titrasyonlarının çabuk yükseltilmesinin istendiği durumlarda PCV ve PPSV aşı arasında 8 hafta olmalıdır.
• Hematopoetik kök hücre nakli alıcıları, yaşa bakılmaksızın, pnömokok aşılamasına nakilden 3 ila 9 ay sonra, en az 4 hafta arayla uygulanan 3 doz onaylı PCV ile başlanmalı, ardından nakilden 12 ila 18 ay sonra (son PCV dozundan en az 6 ay sonra) 1 doz PPSV23 uygulanmalıdır. İki yaşın üzerindeki hematopoetik kök hücre nakli alıcıları, ilk PPSV23 dozundan 1 yıl sonra uygulanan ek bir PPSV23 rapel dozu almalıdır.
• Kanser kemoterapisi ya da immünosuppresif tedavi ile aşılama arasında en az 2 hafta olmalıdır. Bu uygulamalar sırasında aşılama yapılmamalıdır. PPSV23 kemoterapi veya radyoterapi sırasında yapılmışsa, tedaviden 3 ay sonra bir doz daha aşı yapılması önerilir.
• Orta veya şiddetli akut hastalığı olan bireyler için aşılama ertelenmelidir. Ateşli veya ateşsiz hafif hastalık durumunda aşılama normal şekilde devam edebilir.
• Her iki tip aşı da 0,5 ml IM olarak uygulanır. Tüm ruhsatlı preparatlar için dozaj 0,5 ml’dir. Konjugat aşılar kas içine (IM) uygulanmalıdır. Polisakkarit aşılar kas içine (IM) veya deri altına (SC) uygulanabilir.
• Kontrendikasyonlar: Aşı ve komponentlerine karşı ağır alerjik reaksiyon. Eğer TDaP aşılarına karşı ağır alerjik reaksiyon öyküsü varsa konjuge aşılar yapılmaz

Çocuklarda pnömokok aşılarına dair genel kurallar nelerdir?

2 yaşından küçük çocuklarda rutin aşılama 2 aylık, 4 aylık, 6 aylık ve 12 ila 15 aylıkken 1 doz PCV15 veya PCV20 verilmesidir.

Tamamlanmamış PCV serisi olan 2-5 yaş arası sağlıklı çocuklara 1 doz PCV verilmelidir.

PCV endike olduğunda PCV15 veya PCV20 kullanılabilir. Risk durumu olmayan çocuklar için, 4 doz PCV13 veya PCV15 veya yaşlarına uygun başka bir tam PCV serisi almışlarsa PCV20 endike değildir.

Yüksek invaziv pnömokok hastalık riski ile ilişkili altta yatan tıbbi durumları olan çocuklar için 4 dozluk bir PCV programı (3+1) ile bağışıklama önerilir. PPSV23 ile ek aşılamanın 24 aylıkken yapılması önerilirken, en yüksek risk altındaki kişilerin ek bir rapel dozu alması gerekir.

Klinik durumu stabil olan prematüre bebekler, tam zamanında doğan bebeklerle aynı kronolojik yaşta ve aynı programa göre yetkili bir PCV ile aşılanmalıdır. Doğum ağırlıkları 1500 gramın altında olan hastanede yatan bebekler, ilk aşılamadan sonra 48 saat boyunca sürekli kalp ve solunum takibi almalıdır.

Capvaxive (PCV21) nedir?

FDA, 17 Haziran 2024 tarihinde Merck'in pnömokokal 21 valanlı konjuge aşısı Capvaxive'i 18 yaş ve üzeri yetişkinlerde invaziv pnömokokal hastalık ve pnömokokal pnömoninin önlenmesi için onayladı.

İlaç üreticisine göre, özellikle yetişkinler için tasarlanmış ilk pnömokok konjugat aşısıdır ve piyasadaki aşılardan daha geniş koruma sağlamayı amaçlamaktadır.

Atlanta'daki Emory Üniversitesi'nden Walter Orenstein, yaptığı açıklamada şunları söyledi: “İnvaziv pnömokok hastalığından kaynaklanan komplikasyonlar hastaneye yatışa, organ hasarına ve hatta ölüme yol açabilir. Yetişkinlerde görülen birçok hastalık vakası, onaylanmış diğer pnömokok konjugat aşılarında yer almayan serotiplerden kaynaklanmaktadır.”

CDC'ye göre aşı, ABD'de her yıl pnömokokal pnömoni sonucu meydana gelen 150.000 hastaneye yatış ve 41.000 ölümü azaltma potansiyeline sahiptir.

Kimlere capvaxive uygulanmalıdır?

Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (ACIP), özellikle aşağıdakiler için tek doz PCV21 (CAPVAXIVE) önerilmesine karar vermiştir:

• Daha önce pnömokok konjugat aşısı olmamış veya önceki aşılama geçmişi bilinmeyen 65 yaş ve üzeri yetişkinler;
• Altta yatan belirli tıbbi rahatsızlıkları veya diğer risk faktörleri olan ve daha önce PCV olmamış veya önceki aşılama geçmişi bilinmeyen 19-64 yaş arası yetişkinler;
• Pnömokok aşı serisine PCV13 ile başlamış ancak önerilen tüm PPSV23 dozlarını almamış 19 yaş ve üzeri yetişkinler.

Ek olarak hem PCV13 hem de PPSV23 ile aşı serilerini tamamlamış olan 65 yaş ve üzeri yetişkinler için ek bir CAPVAXIVE dozunun kullanımına ilişkin ortak klinik karar verme önerilmektedir.

PCV21’in diğer PCV’lere göre özellikle de PCV20’ye göre farkları nelerdir?

Aşı, mevcut diğer aşıların kapsamadığı sekiz benzersiz serotip içermektedir (15A, 15C, 16F, 23A, 23B, 24F, 31 ve 35B). Ayrıca PCV21, PCV20'de bulunmayan 11 benzersiz serotipi kapsamaktadır. Yani Capvaxive sadece PCV 20 artı bir değildir. 

ACIP, kanıtları gözden geçirdiğinde PCV 21'in PCV 20'ye kıyasla yetişkinlerde invaziv pnömokok hastalığına neden olan serotipleri daha iyi kapsadığını belirtmiştir.

2018-2021 CDC verilerine göre, CAPVAXIVE'ın kapsadığı serotipler, PCV20'ye kıyasla yetişkinlerde daha fazla invaziv pnömokok vakasından sorumludur. Yetişkinlerde gördüğümüz vakalarının çoğu FDA onaylı diğer pnömokok aşılarının kapsamadığı alt tiplerden kaynaklandığı için PCV21 aşısı önemli bir yeni silah olarak kabul edilebilir. 

Merck'in CDC verilerine atıfta bulunarak yaptığı açıklamaya göre, Merck'in aşısında yer alan 21 suş, 65 yaş ve üstü yetişkinlerde görülen invaziv pnömokok hastalığı vakalarının yaklaşık %85'ini oluşturmaktadır. Bu arada, Pfizer'in Prevnar'ı, aynı CDC verilerine dayanarak, bu yaş grubundaki vakaların yalnızca kabaca %51'ini oluşturan suşları hedeflemektedir.

Diğer PCV'lere kıyasla PCV21 kullanmanın herhangi bir dezavantajı var mı?

PCV21, belirli popülasyonlarda invaziv pnömokok hastalığının önemli bir nedeni olan serotip 4'ü kapsamamaktadır. Evsiz olarak kötü şartlarda yaşayan yetişkinlerde serotip 4’e bağlı invaziv hastalık görülme riski 100-300 kat artmaktadır. Yine serotip 4’e bağlı yüksek risk altında olan bir diğer grup ise Alaska yerlileridir, bu kişilerde de invaziv hastalık görülme olasılığı 88 kat artmaktadır.

Neyse ki serotip 4, PCV 15, PCV 20 ve PPSV 23 dahil olmak üzere diğer pnömokok aşıları tarafından kapsanmaktadır, bu hastalar için PCV20 muhtemelen PCV21'den daha iyi bir konjuge aşı seçeneğidir.

Capvaxive aşısının güvenlik profili nasıldır?

Merck, aşının PCV20, PCV15 ve PPSV23 dahil olmak üzere mevcut diğer aşılarla karşılaştırılabilir bir güvenlik profiline sahip olduğunu belirtmiştir.

PCV21’i alan 18-49 yaş arası bireylerde yaygın olarak bildirilen advers reaksiyonlar arasında enjeksiyon bölgesinde ağrı (%73), eritem (%14) ve şişlik (%13); yorgunluk (%36); baş ağrısı (%28) ve miyalji (%16) yer almaktadır. 

Elli yaş ve üzeri yetişkinlerde görülen reaksiyonlar arasında ise enjeksiyon bölgesinde ağrı (%41), yorgunluk (%20) ve baş ağrısı (%11) yer almaktadır.

PCV21, bileşenlerinden herhangi birine veya difteri toksoidine karşı ciddi alerjik reaksiyon öyküsü olan bireylere uygulanmamalıdır.

Son söz

Pek çok ülkede konjuge pnömokok aşılarının rutin kullanımı ile invaziv pnömokok hastalık insidansı yüksek oranda düşmüştür. Hatta bağışıklama programında hedeflenen yaş grupları dışında bile aşı serotipleri ile ortaya çıkan bazı invaziv pnömokok hastalıklar neredeyse kaybolmuştur ki bu durum toplumsal bağışıklık kavramını akıllara getirmektedir.

Pediatrik konjugat aşıları ile aşılanmış yaş gruplarında hastalık yükü önemli oranda azalmakla birlikte pnömokokal hastalıklar özellikle yetişkinlerde önemli bir morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. Tüm organ sistemlerini tutabilen ve yüksek mortalite ile seyreden invazif pnömokok infeksiyonların oranını düşürmede aşılama oldukça önemli bir yer tutmaktadır.

PCV'lerin geliştirilmesi, 2030 yılına kadar tahminen 7 milyon ölümün önlenmesiyle küresel sağlık için büyük bir fayda olarak geleceğe umutla bakmamıza imkân sağlamaktadır.

Pnömokok aşılamasının faydasını vurgulayan kanıtlara rağmen, küresel bebek nüfusunun yalnızca %51'i son dozunu almıştır ve bu oranın yalnızca %19'u Dünya Sağlık Örgütü Batı Pasifik Bölgesi'nde bulunmaktadır. Buna ek olarak, 2021 yılı sonu itibariyle, 194 DSÖ üyesi ülkeden 46'sı hala ulusal bağışıklama programlarına PCV'yi eklememiştir. Rutin bağışıklama olmadan, pnömokok hastalığı küresel olarak morbidite ve mortaliteye neden olmaya devam edecektir.

Yetişkinleri ve yaşlıları korumak için çocukların konjuge aşılarla aşılanması ve sürü bağışıklığına güvenmek mi yoksa bu aşıların doğrudan yetişkinlerde mi kullanılması gerektiği halen tartışılıyor. Aşı kalıntısı hastalığı ve aşı dışı serotiplerin ortaya çıkışı önemli konular. Çocuklar pnömokoklar için ana rezervuar olduğundan, çocuklarda bu aşıların kullanımı, hem aşı dışı serotiplerle kolonizasyon riskini artırabilir hem de yeni serotip hastalıklarına yol açabilir. İdeal çözüm, tüm pnömokok serotiplerine karşı etkili aşıların geliştirilmesidir.

Kısaca pnömokok aşılarının geleceğiyle ilgili olarak kesin olarak söyleyebileceğimiz şey hikâyenin devam edeceğidir. 25 valanlı ve 31 valanlı olanları da dahil olmak üzere daha da fazla sayıda serotip içeren pnömokok aşıları geliştirilme aşamasındadır.