ŞİZOFRENİ

Şizofreni tek bir hastalık gibi isimlendirilse de birbirinden farklı klinik özellikler, hastalık seyri ve tedavi yanıtlarının görüldüğü bir grup hastalığı kapsayan bir sendrom olarak ele alınabilir [1]. Semptomları kişinin duygu, algı, düşünce ve davranışlarında değişikliklerden oluşmaktadır ve yaşam boyu değişkenlik gösterebilir. Tanısı klinik özellikler değerlendirilerek konulur, herhangi bir laboratuvar testi yoktur. Çoğunlukla erken yaşta başlar ve kişinin tüm hayatını ve işlevselliğini birçok alanda olumsuz yönde etkileyebilir. 

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ, WHO) verilerine göre dünya çapında 24 milyon kişiyi ( 300 kişide bir (%0,32) etkilemektedir [2]. Yetişkinlerde değerlendirildiğinde ise bu oran 222 kişide 1 (%0.45) şeklindedir. Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) verilerine göre yaşam boyu prevalansının %0.3-0.7 arasındadır.

Şizofreni gelişmesinde nörogelişimsel hipoteze göre çevresel faktörlerin kişinin beyin gelişimi üzerine etkileri ele alınmaktadır. Çevresel etkilerle ilgili öne çıkan veriler:

• Göçmenler ve onların soyundan gelen kişilerde toplumun kalanına göre şizofreni ve psikotik bozukluk görülme riskinin daha yüksek olduğunu gösteren [3],
• Baba yaşının ileri olmasının doğan çocuklarda şizofreni görülme riskini artırdığı (özellikle 50-55 yaş üstünde riskin 2-3 kat arttığı, en düşük riskin 20-35 yaş arasında olduğu gibi) [4],
• Çocukluk çağında geçirilen enfeksiyonların (özellikle merkezi sinir sisteminde viral enfeksiyon) şizofreni riskini artırdığı [5],
• Şizofreni görülme riskinin kış aylarında doğan kişilerde daha yüksek, yaz ve sonbahar aylarında doğan kişilerde daha düşük olduğu [6],
• Çocukluk çağında olumsuz yaşantılar ve travmaya maruz kalan kişilerde psikotik bozukluk görülme riskinin 2-4 kat arttığını [7] gösteren çalışmalar mevcut.

Şizofreni tanısı klinik olarak konulmaktadır, belirli semptomların belirli sürelerde görülmesi tanıya yaklaştırır. Bu semptomlar arasında:

• Sanrılar: Kişinin tersine ikna edilemediği gerçek dışı düşünceler olarak tanımlanabilir ve çeşitli içerikleri olabilir: kötülük görecek olma (perseküsyon), üzerine alınma (referans), bedensel, dinsel, büyüklük vb.
• Varsanılar: Dış uyaran olmadan ortaya çıkan algı benzeri yaşantılardır. Her duyusal alanda ortaya çıkabilirler (işitsel, görsel, dokunsal.). Şizofrenide ve ilişkili bozukluklarda en sık karşılaşılan işitme varsanılarıdır.
• Dağınık konuşma/ düşünme: Konudan konuya atlama, sorulara ilişkisiz yanıtlar verme, anlamsız sözcükler kullanma gibi çeşitli şekillerde olabilir.
• Dağınık davranışlar: Garip, amaçsız, amaca yönelmeyen davranışlar, uygunsuz/ yineleyici davranışlar, tepkisizlik veya aşırı/ öngörülemeyen kışkırtmış davranışlar gibi çeşitli şekillerde görülebilir.
• Negatif belirtiler: Temel olarak kişinin duygusal durumunun dışavurumunda azalma ve amaçlı etkinliklere başlayamama bu belirtiler arasında değerlendirilir. Ayrıca konuşmada azalma, keyif alamama, sosyal olarak içe çekilme de şizofrenide görülen negatif belirtiler arasındadır.

Tanı koyarken bu belirtilerle ilgili kriterlere (semptomların en az bir tanesi sanrı/varsanı ve dağınık konuşma olmak üzere toplam en az iki semptomun en az 1 ay süreyle görülmesi) ek olarak süregiden bozukluğun en az 6 ay sürmesi ve başlangıcından itibaren kişinin işlevselliğinin ilişkiler, günlük işler gibi birçok alanda bozulmuş olması gerekir.

Hastalığın doğal seyri içinde çeşitli dönemler tanımlanmıştır, sırasıyla: premorbid (hastalık öncesi), prodromal (önbelirti), ilk atak, erken dönem ve kronik faz. Bu dönemlerin süresi ve semptomların şiddeti hastalar arasında farklılıklar göstermektedir.

Premorbid dönemde (çocukluk ve ergenlik döneminde) şizofreni hastalarının gelişim basamaklarının geciktiği, bilişsel fonksiyonlarında ve sosyal becerilerinde yaşıtlarına göre gerilik olabileceği araştırmalarda gösterilmiştir. Ancak genel toplumda bilişsel ve sosyal işlevlerin zaten kişiler arasında çeşitlilik göstermesi nedeniyle yaşıtlarından kesin şekilde farklılık gösterdiklerini söylemek de mümkün değildir.

Prodromal dönem ise hastaların %75-80’inde görülen, net şekilde hastalık başlamadan önce görece hafif semptomların görüldüğü dönem olarak tanımlanmaktadır. Algı ve düşünce içeriği ile ilgili kişiye rahatsızlık veren ve işlevselliğini olumsuz etkileyen değişiklikler görülür. Bu dönemin hastalık döneminden en önemli farkı kişinin bu yaşadıkları ile ilgili içgörüsünün olması, yani bunların gerçek olmadığını fark edebilmesidir [8]. Hastalar bazen “zihnim bana oyun oynuyor” şeklinde ifade edebilirler. Yine bu dönemde kişilerin büyük bölümünde depresyon ve kaygı bozuklukları görülebilir. Şizofreni ile ilişkili yaşanan sosyal ve meslek alanlarındaki işlevsellik kaybının çoğunluğu bu dönemde yaşanmaktadır. Ancak bu ön belirti dönemini geçiren her hasta takip sürecinde şizofreni tanısı almamaktadır, şizofreni geliştirme riskinin 2-5 yıl içinde %25-35 aralığında olduğu araştırmalarda gösterilmiştir [9].
Hastalık başlangıç dönemi ise sıklıkla geç ergenlik ve erken yetişkinlik döneminde görülmektedir, riskin ne yüksek olduğu yaş aralığı 20-30 yaş olarak tanımlanmaktadır.

Araştırmalar şizofreni görülme riskinin 30 yaş öncesinde erkeklerde, 30 yaş sonrasında ise kadınlarda daha yüksek olduğunu göstermektedir [10]. Semptomların başlangıcı çok hızlıca (günler içinde) olabildiği gibi, aylar ve yıllara yayılan şekilde görülebilir; tanı alan kişilerin yarısında semptomların görece hızlı şekilde (bir aydan kısa sürede) başlamış olduğu gösterilmiştir.

Tanı kriterleri kısmında bahsedildiği üzere şizofreni hastalarında görülen çeşitli semptom grupları vardır.

• Pozitif semptomlar: Varsanılar ve sanrılar pozitif semptomlar olarak isimlendirilmektedir. Çalışmalarda, hastaların yaklaşık %60–80’inde işitsel varsanılar, %27’sinde ise görsel varsanılar görüldüğü; koku, tat ve beden algısıyla ilgili varsanıların ise çok daha nadir olarak raporlandığı bildirilmiştir [11]. Varsanılar ve sanrılar şizofreni dışında birçok ruhsal ve nörolojik hastalık ile diğer tıbbi durumlarda da görülebilmektedir. Semptomun kaynağı klinik değerlendirme ve gerekli görülürse laboratuvar/görüntüleme vb. yöntemler ile araştırılır.
• Negatif semptomlar hastalığın ortaya çıkmasından önceki süreçte başlayabilir ve hastalık seyrinde uzun dönemde %25-30 hastada görüldüğü düşünülmektedir. Pozitif semptomlara benzer şekilde şizofreniye özgü semptomlar değildir, birçok başka hastalıkta görülebilir ve ayırıcı tanı açısından değerlendirme gerekir. Bu semptomlar birincil ve ikincil olarak iki gruba ayrılabilir. Birincil grup negatif semptomlar şizofreni nedeniyle ortaya çıkan, tedaviye dirençli, kronik, iyileşme dönemlerinde bile düzelmeyebilen semptomlardır. İkincil negatif semptomlar ise doğrudan şizofreniden kaynaklanmayan, tedaviye olumlu yanıt veren, geri döndürülebilir semptomlar olarak kabul edilmektedir. Hastalar içinde bulundukları çevresel faktörler, sosyal desteklerinin olmaması gibi nedenlerle içe kapanık, tepkisiz görünümde olabilirler. Depresyonu olan hastalar da benzer şekilde isteksiz, hareketleri yavaşlamış olabilir, bu durumlar şizofreni ile ilişkili negatif semptomların ayırıcı tanısında değerlendirilir.
• Dezorganizasyon (Dağınık düşünme ve davranış): Araştırmalar pozitif ve negatif semptomlardan ayrı bir semptom grubu olduğunu göstermektedir. Çeşitli görünümleri olabilir (bilişsel, dil ile ilgili, davranışsal gibi çeşitli alanlarda rahatsızlık). Tanı kriterlerinde bahsedildiği üzere DSM-5’e göre dağınık düşünme (konuşma) ve dağınık davranış olarak iki ayrı semptom grubuna ayrılarak değerlendirilir. Dağınık düşünme kişinin konuşmasının içeriğinden ve yapısından anlaşıldığı için dağınık konuşma olarak da ifade edilmektedir, sorulan sorular veya konuyla ilişkisiz cevaplar verme, dil bilgisine uymayan şekilde konuşma ve bazen de yeni kelimeler üreterek konuşma bu semptomlar altında değerlendirilir. Dağınık davranışlar tekrarlayan hareketler, agresyon, ritüeller, dikkat bozukluğunu içerebilir.

Şizofreni tedavisinin temelini, antipsikotik ilaçların kullanıldığı farmakolojik yaklaşımlar oluşturur. Hastanın semptomları, klinik özellikleri ve ek tıbbi durumu gözetilerek uygun ilaç seçimi yapılır ve süreçte klinik cevaba göre doz ayarlaması, ilaç kombinasyonu veya ilaç değişikleri yapılabilir. Diğer psikotrop ilaç gruplarından ilaçlar da kişinin ek hastalıkları ve klinik özelliklerine göre tedaviye eklenebilir. 

İlaç tedavisi dışında, nöro modülasyon tedavileri arasında bulunan elektrokonvülsif tedavi (EKT) de hastanın semptomları, ilaç tedavilerine yanıtı, tedavi etkinliğinden beklentiye göre tercih edilebilmektedir.

Tüm ruhsal hastalıklarda olduğu gibi psikoterapi de şizofreni tedavisinde yer almaktadır. Hastalık semptomları ilaç tedavilerine iyi yanıt verse bile hastalar toplum içinde işlevsellik göstermekte zorlanabilirler. Hastaların bilişsel işlevlerinin, motivasyon ve sosyal yetilerinin günlük işlevselliklerine etkisinin pozitif semptomlardan (sanrı ve varsanılar) daha fazla olduğu bilinmektedir. Bilişsel ve sosyal yetilerdeki bozulmalar ise ilaç tedavisine çoğunlukla yanıt vermemektedir, bu nedenle bu hastalara özel psikoterapi yaklaşımları geliştirilmiştir. Bu yöntemler arasında bilişsel davranışçı terapi ve psiko-eğitim sık tercih edilenlerdir. Psiko-eğitim, hastanın ve yakınlarının hastalığın semptomları, tedavi seçenekleri hakkında bilgilendirilmesi, birbirleri ile nasıl iletişim kurabilecekleri ve kriz anlarında neler yapılabileceği ile ilgili yöntemlerin belirlenmesini içerir.