ANAFLAKSİDE DAHA PRATİK BİR SEÇENEK: NEFFY NAZAL SPREY

Giriş

Hepimizin yoğun enformasyon altında yaşadığı bugünlerde dikkat dağınıklığı ve unutkanlık birçok önemli hatanın ortak sorumlusu.

Güzel bir akşam yemeğinden sonra dostlarınızla hoş bir sohbetin içindeyken masaya gelen harika bir tartın içindeki yer fıstığını yutmuş olmanız da bu keyifli anlarda dikkatinizden kaçıyor ve kısa süre içinde bir şeylerin ters gittiğini fark etmeye başlıyorsunuz.  Yer fıstığına alerjiniz olduğunu biliyorsunuz fakat iş işten geçti, şimdi ne yapacaksınız?

Hemen masadakilere durumu açıklayıp, çantanızdaki nazal epinefrin spreyi kullanarak bu durumun üstesinden gelebilirsiniz.

Evet, yanlış duymadınız, yakın zamanda anaflaksi için mevcut seçeneklere göre hem taşıması hem de uygulaması daha pratik olan bir kurtarma ilacı hayatımıza girebilir.

Anaflaksi teriminin kökeni nedir?

Anaflaksi ilk olarak 1902 yılında Nobel Tıp ve Fizyoloji Ödülü sahibi Prof. Charles Robert Richet ve Dr. Portier tarafından bağışıklığın tersi olan bir dizi semptomu tanımlamak için kullanılmıştır. Başlangıçta "aphylaxis" olarak adlandıran bu klinik tablo, daha sonra "anaphylaxis" şeklinde değiştirildi. Etimolojisi, Yunanca kökenlidir ve "karşı" anlamına gelen "ana" ile "koruma" anlamına gelen "phylaxis" kelimelerinden gelmektedir.

Paul Portier ve Charles Richet, deniz anemon zehri ile aşılandıktan sonra yeniden zehre maruz kalan köpeklerde şiddetli ölümcül reaksiyonlara ilişkin dönüm noktası bulgularını anlattıklarından bu yana, anafilaksi tedavisi gelişmeye devam etmektedir.

Anaflaksi tıbbi olarak ne anlama gelir?

Anaflaksi duyarlı kişilerde, bir antijene maruz kalınca dakikalar içinde gelişen şokun akut ve geniş dağılım şekli olarak tanımlanabilirken akut alerji tepkileri spektrumunun şiddetli ucunda yer alır. Derhal ve etkili bir şekilde tedavi edilmezse ölümcül olabilir.

Anafilaksi olasılığı üç kriterden herhangi biri meydana geldiğinde ortaya çıkar;

Birinci kriter; deri, mukozal doku veya her ikisinin birden tutulduğu durumdur ve bu durumla birlikte solunum yetmezliği veya kan basıncında azalma ya da buna bağlı son organ disfonksiyonu semptomlarından en az birinin görülmesi gerekir.

İkinci kriter; hasta için olası bir alerjene maruz kaldıktan sonra dakikalar ila birkaç saat içinde hızla ortaya çıkan semptomların iki veya daha fazlasının varlığıdır. Bu semptomlar arasında deri veya mukozal doku tutulması (örneğin, yaygın kurdeşen, kaşıntı-ateş basması, şişmiş dudaklar-dil-uvula), solunum yetmezliği (örneğin, dispne, hışıltılı solunum-bronkospazm, stridor, hipoksemi), kan basıncında azalma veya buna bağlı son organ disfonksiyonu semptomları (örneğin, kollaps, senkop, inkontinans) ve uzun süren gastrointestinal semptomlar (örneğin, kramp tarzında karın ağrısı, kusma) bulunur.

Üçüncü kriter ise hasta için bilinen bir alerjene maruz kaldıktan sonra dakikalar ila birkaç saat içinde kan basıncında azalma meydana gelmesidir. Bebekler ve çocuklar için bu durum düşük sistolik kan basıncı (yaşa özgü veya sistolik kan basıncında %30'dan fazla düşüş) olarak tanımlanırken, yetişkinler için sistolik kan basıncının 90 mm Hg'den düşük olması veya kişinin başlangıç değerine göre %30'dan fazla düşüş olması şeklinde tanımlanır.

Anaflaksi yaygın mıdır?

Genel popülasyonda tüm nedenlere bağlı anafilaksinin gerçek insidansının ne olduğu bilinmemektedir. Toplumda görülme sıklığına dayalı tahminler, düşük tanı oranları ve eksik belgeleme, hatalı kodlama uygulaması, farklı vaka tanımlarının birlikte kullanımı ve insidansı ölçme yolları nedeniyle karmaşıktır. Bununla birlikte, anafilaksi nadiren görülen bir fenomen değildir ve özellikle çocukluk ve erken yetişkinlik döneminde görülme sıklığı artmaktadır.

Genel olarak, alerjik reaksiyonlar yıllık acil servis ziyaretlerinin yaklaşık %1'ini oluşturmaktadır. Çalışmalar, anafilaktik reaksiyonların %57'sine kadarının tanınmadığını ve anafilaksi için ilk basamak tedavi olan epinefrinin vakaların %80'ine kadarında uygulanmadığını göstermiştir. İngiltere'de yaklaşık 1.333 kişiden 1'inin hayatlarının bir noktasında anafilaksi yaşadığı tahmin edilmektedir. Birleşik Krallık'ta her yıl rapor edilen yaklaşık 20 anafilaksi ölümü olmasına rağmen, bu eksik bir tahmin olabilir. Avrupa'da genel nüfus içinde yaklaşık 1000 kişiden 3'ü yaşamları boyunca anafilaksi yaşayacaktır. Birleşik Krallık'ta her yıl anafilaksi nedeniyle 10-20 ölüm bildirilmektedir.

Şiddetli gıda alerjisi çocuklarda yetişkinlere göre daha yaygındır. Radyokontrast madde, böcek sokmaları ve anesteziklere karşı anafilaksinin yetişkinlerde çocuklara göre daha yaygın olduğu bildirilmiştir. Bunun maruz kalma sıklığının mı yoksa artan duyarlılığın mı bir fonksiyonu olduğu belirsizdir. İlaçlara maruz kalma ve dolayısıyla reaksiyonlar sanayileşmiş bölgelerde daha yaygındır.

Böceklere ve diğer zehirli bitki ve hayvanlara karşı reaksiyonlar tropikal bölgelerde daha yaygındır çünkü bu bölgelerdeki biyoçeşitlilik daha fazladır. Anafilaksi atakları Temmuz-Eylül ayları arasında daha sık görülmüştür ve bu fark böcek sokmalarına bağlanabilir.

Anaflaksi semptomları nelerdir?

Anafilaksi semptomları, başlıca ürtikere neden olan deri (atakların %80-90'ı), solunum yolu (atakların %70'i), gastrointestinal sistem (atakların %30-45'i), kardiyovasküler (atakların %10-45'i) ve merkezi sinir sistemi (atakların %10-15'i) dahil olmak üzere çeşitli organ sistemlerini içerir.

Avuç içleri, ayaklar veya başın kaşınması anafilaksi gelişiminin habercisi olabilirken, anafilaksinin ciltte herhangi bir belirti olmadan da meydana gelebileceğinin farkında olmak önemlidir. Çocuklar için en endişe verici gelişme bronkospazmdır. Hava yolunun etkilendiğine dair herhangi bir işaret varsa (gırtlakta şişme, stridor, konuşma güçlüğü ve nefes darlığı gibi), doktorların sorunun ciddiyeti konusunda uyanık olması gerekir.

Anafilaksisi olan hastaların yaklaşık %80-90'ında ürtiker, döküntü, kaşıntı, kızarma ve/veya anjiyoödem gibi kutanöz özellikler olacaktır. En önemli klinik bulgu ürtikerdir. Kurdeşen herhangi bir anatomik bölgede görülebilir ancak özellikle avuç içi, ayak tabanı veya uylukların orta kısmı gibi dermal kalınlığın daha az olduğu bölgelerde daha sık görülür. Cildin tüm bölgeleri etkilenebilir fakat döküntü olmadan da anafilaksi meydana gelebilir. Çocukların yaklaşık %20'sinde anafilaksi meydana gelirken hiçbir deri belirtisi görülmez.

Alerjik reaksiyonların yaklaşık %70'i solunum yollarını etkiler. Şiddetli labiolingual anjiyoödem  hava yolunu tıkayabilir. Hastalar, nefes alma ve yutma güçlüğüne neden olabilecek ağız, boğaz veya dilde şişlik yaşayabilir. Hastalarda ayrıca boğuk bir ses veya hırıltı olabilir. Yüzdeki şişme solunum yolunun yakında etkilenebileceğini gösterir.

Artan vasküler geçirgenlik, vazodilatasyon ve miyokardiyal disfonksiyon hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapsa neden olabilir. Yetişkinlerin kardiyovasküler semptomlara sahip olma olasılığı çocuklardan daha fazladır.

Oryantasyon bozukluğu veya saldırganlık şeklinde ortaya çıkabilen bilinç bulanıklığı, hipoperfüzyon +/- hipoksinin bir sonucu olabilir.

Bulantı, kusma, karın krampları ile birlikte ishal gibi gastrointestinal etkiler de anafilaksi ile ilişkili olabilir; bununla birlikte, bunlar genellikle yaşamı tehdit eden daha ani semptomlarla (örn. nefes alma güçlükleri) gölgelenir. Memphis çalışmasında dispne, bayılma ve ishal/kavrama oranları sırasıyla %59, %33 ve %29'dur.

Anaflaksiyi tetikleyenler?

Anafilaksinin üç temel immünolojik tetikleyicisi gıdalar, böcek sokmaları ve ilaçlardır fakat bunların her birinin anafilaksiye göreceli katkısı çalışma tasarımına, çalışma popülasyonuna veya coğrafi bölgeye göre farklılık gösterebilir.

Çocuklarda, ergenlerde ve genç yetişkinlerde anafilaksinin en olası nedeni gıdaya karşı IgE aracılı bir alerjik reaksiyon iken, orta yaşlı ve yaşlı yetişkinlerin anafilaksi ataklarının böcek zehri veya ilaçlardan kaynaklanma olasılığı daha yüksektir.

Böcekler tarafından iğneleri yoluyla enjekte edilen zehirler, özellikle Hymenoptera takımındaki böcekler anafilaktik reaksiyona neden olabilir. Hymenoptera takımından (yani yaban arıları, arılar ve karıncalar) böcek sokmalarına karşı reaksiyonlar, Birleşik Krallık nüfusunun %3'üne kadar meydana gelmektedir.

İlaçlar, IgE aracılığıyla veya doğrudan mast hücresi uyarımı yoluyla anafilaksiye neden olabilir. Araştırmalarla ortaya çıkarılan IgE bağlantılı mekanizmalara bağlı anafilaksi nedenleri arasında özellikle penisilin ve anestezik ajanlar öne çıkmaktadır. İlaç kaynaklı anafilaksi, özellikle orta yaş ve ileri yaşlarda daha sık görülmektedir, en yüksek risk 55-84 yaş aralığındadır. İlaçların uygulanma yolu ve hızı anafilaksi riskini etkiler; oral yolla verilen ilaçlar daha az riskliyken intravenöz veya intramüsküler uygulamada risk daha yüksektir. Yeni tetikleyiciler arasında loperamid, heparin, folik asit, bitkisel ilaçlar ve bazı vitamin veya diyet takviyeleri bulunmaktadır. Radyolojik kontrast maddeler, boya maddeleri ve bazı biyolojik ilaçlar (monoklonal antikorlar) da anafilaksiye neden olabilir. Aşılar nadiren anafilaksiye yol açar ve genellikle içerdikleri yardımcı maddeler (jelatin, yumurta, dekstran) sorumlu tutulur.

Doğal kauçuk latekse bağlı anafilaksiyi durdurma kampanyası, sağlık ortamlarında bazı başarılar elde etmiştir. Ancak, toplumda lateks eldivenler, prezervatifler, raket sapları, balonlar, kum havuzları, bebek kuklaları ve biberon emzikleri gibi ürünlere maruz kalma nedeniyle anafilaksi raporları devam etmektedir. Reaksiyonlar temas, parenteral kontaminasyon veya aerosol bulaşması yoluyla meydana gelebilir. Sağlık, güzellik, yemek ve motor endüstrisi çalışanları daha yüksek risk altındadır.

Egzersize bağlı anafilaksi (EIA), ürtiker, solunum yolu kısıtlaması ve dolaşım kollapsı ile ortaya çıkar ve sadece egzersiz sonrasında meydana gelir. Gençleri daha sık etkiler ve genellikle gıda ile bağlantılıdır. Vakaların %50'si yiyecek, aspirin veya NSAID tüketimi ile ilişkilidir. Gıdaya bağlı EIA, belirli bir gıda alımından 2-4 saat sonra egzersiz yapıldığında ortaya çıkar. Egzersiz, anafilaksiyi tetikleyebilir veya gıda ve ilaçların neden olduğu anafilaksiyi kötüleştirebilir. 

Besin anaflaksisi?

Acil servislere başvuran anafilaksi vakalarının üçte biri ile yarısı gıdalardan kaynaklanır ve bu vakaların en yüksek insidansı küçük çocuklarda görülür, genel vakaların %33-56'sında ve pediatrik vakalarda %81'e yaklaşan oranlarda rol oynayan gıda alerjenleridir.

Gıdaya bağlı alerjilerin %90'ına sekiz gıda neden olmaktadır: inek sütü, yumurta, soya, buğday, kabuklu deniz ürünleri, balık, yer fıstığı ve ağaç yemişleri.

Bazı çocukluk alerjileri yetişkinlikte sıklıkla düzelirken (inek sütü, yumurta, soya, buğday), diğerlerinin düzelmesi pek olası değildir (yer fıstığı, balık, kabuklu deniz ürünleri ve ağaç yemişleri). Bununla birlikte, farklı coğrafi bölgeler arasında farklılıklar olduğu ve bazı ülkeler için tetikleyicilerin farklı olduğu unutulmamalıdır. Örneğin; susam alerjisi Amerika Birleşik Devletleri'nde nispeten nadirdir, ancak İsrail'de ve dünyanın diğer bölgelerinde önemli bir alerjen olmaya devam etmektedir.

Yer fıstığı ve ağaç yemişleri şiddetli reaksiyonların çoğunu oluşturmaktadır. Yer fıstığı alerjisi durumunda, mikrogram cinsinden ölçülebilen bir miktarın yutulması reaksiyon için yeterlidir fakat özellikle Asya'da ve Avrupa'nın bazı bölgelerinde balık ve kabuklu deniz ürünlerinin de şiddetli reaksiyonlara neden olduğu bildirilmektedir.

Bir gıdaya karşı alerjik reaksiyonun şiddeti, yutulan gıdanın miktarına, pişmiş, çiğ veya işlenmiş olmasına, aynı anda tüketilen diğer yiyeceklere bağlı olarak değişir. Ayrıca bireyin yaşı, duyarlılık seviyesi, diyet sonrası yemek yeme veya egzersiz yapma durumu ve alerjik dermatit, astım veya şiddetli saman nezlesi gibi komorbiditelerin varlığı da reaksiyonun şiddetini etkiler. Bazı hastalar için sadece yiyeceğe dokunmak bile ciddi bir reaksiyonu tetikleyebilir.

Anaflaksinin patofizyolojisi nasıldır?

Fizyolojik olarak anafilaksi kaskadı, solunum ve gastrointestinal sistem düz kaslarının kasılmasını, kan damarlarının genişlemesini, endotelyal geçirgenliğin artmasını ve duyusal sinir uçlarının uyarılmasını tetikler. Anafilaksinin semptomatik fenomenolojisini açıklayan, hava yollarındaki ödemle birlikte ilave mukus varlığı ve bronşiyal düz kas tonusunun artmasıdır.

Dolaşım hacmi kaybı, vazodilatasyon ve kalp kasının işleyişindeki sorunlar sonucunda düşük kan basıncı, kalpte ritmik anormallikler, bilinç kaybı ve şok meydana gelebilir. 10 dakikalık bir süre içinde, dolaşımdaki hacmin %35'i kan damarlarının dışına çıkabilir.

Anafilaksi, tam anlamıyla, IgE ve daha az ölçüde IgG ve IgM (Coombs ve Gell Tip 3 reaksiyonları) yoluyla çalışan immünolojik yanıtı ifade eder. Anafilaktoid (psödoalerjik) ise benzer bir klinik profil gösteren ancak antikor oluşumuna atfedilemeyen vakalar için kullanılan bir terimdir.

Anafilaktik reaksiyonlar, nöroepinefrin salgısı ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi aktivasyonu gibi telafi edici mekanizmaları tetikler, ancak bu mekanizmaların olumsuz etkileri de olabilir. Mast hücreleri renin salgılayarak kardiyak aritmilere yol açabilir. Anafilaksinin tetikleyicisinden bağımsız olarak, mast hücrelerinden histamin, prostaglandinler ve lökotrienler gibi inflamatuar aracılar salınır. Bu aracılar bronkokonstriksiyon, vazodilatasyon, artmış vasküler geçirgenlik ve miyokardiyal kontraktilitenin zayıflamasına neden olur. Etkiler intravenöz ilaç uygulamasında hızlı, zehir maruziyetinde gecikmeli, yutulan gıda alerjenlerinde ise daha yavaş başlar. Histamin kan damarlarını genişletir, kalp atış hızını ve kasılabilirliğini artırır. Prostaglandin D2 bronşları daraltır ve periferik damarları genişletir. Lökotrienler bronşları daraltır ve damar geçirgenliğini artırır.

Bifazik reaksiyon ne demektir?

Bifazik reaksiyon, anafilaksi kriterlerini karşılayan ve antijene yeniden maruz kalmadan tamamen düzelen önceki reaksiyondan sonraki 48 saat içinde gelişen bir reaksiyon olarak tanımlanır.

Bifazik reaksiyon gelişme riskinin %20 kadar yüksek olduğu bildirilmiştir, ancak prospektif çalışmalar %1 ila %7'ye yakın bir prevalans bildirmektedir. Anafilaktik reaksiyonun başarılı bir şekilde tedavi edilmesinden sonra anafilaksi hastalarının 4 ila 6 saat boyunca gözlemlenmesine ilişkin klasik öğreti, bifazik reaksiyonları izlemektir. Bununla birlikte, çalışmalar ilk ve bifazik reaksiyon arasındaki sürenin 1 ila 48 saat arasında değişebildiğini ve ortalama 8 ila 10 saat olduğunu göstermiştir.

Yetişkin hastaların %25 kadarı (çocukların %10'u) anafilaksi ataklarının bir parçası olarak bifazik reaksiyon gösterecektir. Şiddetli reaksiyonlar, baskın hipotansiyon, oral tetikleyiciler ve astım geçmişi, bifazik reaksiyon riskinin artmasıyla ilişkilendirilmiştir.

Anaflaksi riskini arttıran durumlar?

Belirli kronik sağlık sorunları ciddi veya ölümcül anafilaksiyi daha olası hale getirir. Astımı, kardiyovasküler hastalığı, mastositozu (ciltte, kemik iliğinde ve iç organlarda anormal mast hücresi birikimi) ve madde kötüye kullanımı olan kişilerde anafilaksi riski artar.

ACE inhibitörleri, beta-blokerler, diüretikler veya genel olarak antihipertansifler alan hastalarda en az üç organ sisteminin etkilenme riski iki kattan fazla artmıştır. Böcek zehri alerjisi olan kişilerin, reaksiyon sırasında ACE inhibitörleri kullanıyorlarsa böcek zehrine karşı daha şiddetli anafilaktik reaksiyonlar gösterdikleri bilinmektedir. Beta-blokerler de muhtemelen benzer bir etkiye sahiptir. Benzer şekilde etki gösterebilecek diğer ilaçlar arasında aspirin ve NSAID'ler bulunmaktadır.  Yaşlı hastalarda anafilaksi sonucu ölüm riski, başta KOAH ve dolaşım hastalığı olmak üzere eşlik eden hastalıkların varlığı ve beta-bloker gibi ilaçların kullanımı gibi çeşitli nedenlerle daha yüksektir.

Anaflaksi herkeste aynı mı seyreder?

Çoğu hasta alerjene maruz kaldıktan sonraki ilk 5-30 dakika içinde semptomlar gösterecektir, ancak özellikle alerjen ağız yoluyla alınmışsa bu gecikebilir.

Alerjik ve anafilaktik reaksiyonları olan hastaların %95'inden fazlası ilk tedavi ile iyi sonuç verir ve hastaneye yatış gerektirmez. Anafilaksinin klinik olarak nasıl ve ne şiddette ortaya çıkacağı, hem hastanın duyarlı olduğu seviyeye hem de maruziyet sırasında mevcut olan diğer unsurlara bağlıdır: enfeksiyon, fiziksel egzersiz, duygusal baskı ve beta adrenoseptör antagonistleri gibi diğer tıbbi ilaç kullanımı.

Anafilaksi ile başvuranların %20'si ikinci bir atak geçirir ve %5'i üçüncü bir olay yaşar. İkinci bir atakla başvurunun ortanca süresi 395 gündür. Yer fıstığı/ağaç yemişlerinin kazara yutulması, nükslerle ilişkili en yaygın tetikleyicidir. Nüksler çoğunlukla kadınlarda görülür ve mutlaka atopi öyküsü ile ilişkili değildir.

Anaflaksi ölümle sonuçlanabilir mi?

Anafilakside ölüme yol açan başlıca mekanizma dolaşım veya solunum durmasıdır.  Ölüm oranı düşük olmasına rağmen (<%1), alerjik reaksiyonlar için acil servis ziyaretlerinin ve hastaneye yatışların sayısı son yıllarda artmaktadır. ABD'de yılda 500 ila 1000 arasında ölümcül anafilaktik reaksiyon meydana geldiği tespit edilmiştir.

Ölüm genellikle anafilaksi geliştikten sonraki ilk saat içinde meydana gelmektedir. Avustralya, Türkiye, Kore ve Şangay'da ölümcül anafilaksinin ana nedeni ilaçlar iken, Birleşik Krallık ve ABD'de ana etkenin gıda alerjisi (özellikle fındık) olduğu bildirilmiştir. Bu farklılıklar, farklı ekolojik ve/veya diyet maruziyetlerinden ve veri toplama metodolojilerindeki farklılıklardan kaynaklanıyor olabilir.

Gıda kaynaklı anafilaksi ölümleri için risk faktörleri arasında 10-35 yaş, aktif astım, yer fıstığı alerjisi, kişinin ikamet ettiği yer dışında hazırlanan yiyeceklerin yenmesi ve epinefrinin gecikmeli olarak uygulanması yer almaktadır. İlaç kaynaklı anafilaksi ölümleri için risk faktörleri arasında 55-85 yaş, solunum veya kardiyovasküler komorbiditelerin varlığı ve antibiyotik veya anestezik ajanların kullanımı yer almaktadır. Böcek sokmasına bağlı anafilaksi ölümleri için risk faktörleri 35-84 yaş ve erkek cinsiyettir. Dik duruş genel olarak anafilaksi ölümü ile ilişkili bulunmuştur.

Anaflaksi nasıl yönetilir?

Anafilaksi tedavisi her zaman epinefrin ile başlar. Hayatı tehdit eden bu durumda, epinefrinin hızlı faydası, uygulamanın potansiyel risklerinden daha ağır basmaktadır. Epinefrin, periferik vasküler direnci ve kalp debisini artırır, mast hücrelerini stabilize eder ve bronkokonstriksiyonu ve mukozal ödemi tersine çevirerek anafilaksinin yaşamı tehdit eden semptomlarının çoğunu tersine çevirir.

İlk değerlendirme ABC (hava yolu, solunum, dolaşım) ve bilinç düzeyine odaklanmalıdır. Fiziksel muayene orofarenks, dudaklar ve dilde anjiyoödemin varlığı veya yokluğuna odaklanmalıdır. Epiglottitin değerlendirilebilmesi için hasta konuşmalıdır (örn. adını söylemelidir). Ürtiker ve anjiyoödem için deri muayenesi yapılmalıdır. Bunlar bulunursa, bu anafilaksi tanısını destekler.

Üst hava yolunda ödem olmaması koşuluyla, hastalar temel organlara yeterli dolaşımın sağlanması için yatırılmalıdır. Hamile kadınlar, uterus içeriği tarafından venöz dönüşün engellenmesini önlemek için sol taraflarına yatırılmalıdır. Yatmak, gelişen hipotansiyon ve bozulmuş kardiyak venöz dönüşün etkilerini azaltmaya yardımcı olmaktadır. Solunumu ciddi şekilde zorlaşan veya kusan hastalar sırtüstü yatmakla başa çıkamayabilir ve mümkünse ayakları yukarıda olacak şekilde rahat bir pozisyona getirilmelidir.

Epinefrin uygulamasını takiben, bifazik reaksiyon potansiyeli ve buna bağlı ek tedavi gereksinimi göz önüne alındığında, tüm hastalar tıbbi bir tesise nakledilmelidir. Hava yolu, solunum ve dolaşım sürekli nabız oksimetresi ve potansiyel olarak arteriyel kan gazı ölçümleri ile sürekli izlenmelidir. Solunum sıkıntısı veya hipoksisi olan her hastaya ek oksijen verilmelidir. İnhale bir beta2-agonist solunum sıkıntısı olan hastaya fayda sağlayabilir. Şiddetli veya refrakter reaksiyonlarda entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir. Dolaşım durumu kötü, hipotansiyonu veya anafilaktik şoku olan hastalar agresif sıvı resüsitasyonu almalıdır.

H1 ve H2 antagonistleri anafilaksinin ikinci basamak tedavisi olarak kabul edilir. Kortikosteroidlerin anafilaksinin seyrini etkilediği veya bifazik reaksiyonları önlediği plasebo kontrollü çalışmalarda hiçbir zaman gösterilmemiştir, ancak astım ve alerjik rinit gibi ilgili hastalıkları tedavi edebilir ve anafilaksi yönetimi algoritmalarına dahil edilmiştir. Beta-bloker kullanan hastalarda şiddetli anafilaksi durumunda epinefrinin etkisi azalabilir ve bu durumda, özellikle hipotansiyon belirtileri varsa, glukagon kullanılabilir.

Epinefrin nasıl kullanılır?

Adrenalin, anafilaksinin patofizyolojik mekanizmalarını başka herhangi bir ajanınkinden daha fazla etkileme yeteneğine sahiptir. Mast hücre degranülasyonunu inhibe eder, hava yolunun üst ve alt kısımlarındaki daralmayı engeller veya iyileştirir ve dolaşımın durmasını tersine çevirir. Ne kadar erken verilirse, yanıtın o kadar iyi ve hızlı olduğu görülmektedir. Bunun nedeni muhtemelen inflamatuar mediatör salınımının engellenmesi ve böylece epizodun şiddetinin azaltılmasıdır.

Epinefrin uygulaması için IM yolu subkutan yola tercih edilir. Sağlıklı erkeklerde yapılan küçük bir prospektif çapraz çalışma, IM yolunun daha hızlı uygulama ve daha yüksek pik plazma konsantrasyonları sağladığını göstermiştir.

Kas içi kullanım için adrenalin, 1:1000'e karşılık gelen 1 mg/mL konsantrasyonundadır. Önerilen doz 0.01 mg/kg (max 0.5 mg IM), semptomlar kontrol altına kadar her 5-15 dk bir tekrar edilir.

Dış uyluğun orta üçte birlik bölümünün anterolateral yönüne intramüsküler adrenalin enjeksiyonu yapılmalıdır. IM epinefrin her zaman anterolateral uyluktan uygulanmalıdır, çünkü bu deltoid uygulamaya kıyasla daha yüksek pik plazma seviyeleri ile sonuçlanır. Uyluktan uygulanan IM epinefrin 10 dakika içinde maksimum pik plazma konsantrasyonlarına ulaşır. Alerjik bir acil durum sırasında bir adrenalin oto-enjektörünün uygulanmasında mutlak kontrendikasyon yoktur.

Her yaşta, küçük dozlarda adrenalin hafif ve kısa süreli bir endişe, tedirginlik hissi yaratır ve baş ağrısına, dengesiz hissetmeye, çarpıntı yaşamaya, solgunluk ve titreme görünümüne yol açabilir. Bu tablo, korkutucu veya yaşamı tehdit eden bir durumun neden olduğu endojen adrenalin salınımının olduğu “savaş ya da kaç” tepkisi sırasında ortaya çıkan tablonun aynısıdır.

Nadiren, adrenalin ventriküler disritmi, anjina pektoris, miyokard dokusunda nekroz, pulmoner ödem, kan basıncında ani yükselmeler ve hatta intrakraniyal kanamayı tetikleyebilir. Bununla birlikte, tek başına anafilaksi, eksojen adrenalin uygulanmasa bile anjina pektoris, miyokard nekrozu ve kardiyak ritmik anormalliklere neden olabilir.

Çoğunlukla, ciddi yan etkiler, özellikle dozaj çok yüksekse, adrenalinin intravenöz bolus olarak verilmesiyle bağlantılıdır.

Adrenalin oto-enjektörleri reçete edilen çocuklar için doğru ürünün dağıtıldığından ve dozajın üreticinin pazarlama iznine göre çocuğun ağırlığına göre yapıldığından emin olmak önemlidir. İngiliz Ulusal Çocuklar için Formüler, küçük güçte bir otomatik enjektör için daha düşük ağırlık bandı dozunun 15 kg olduğunu belirtir. Bununla birlikte, 15 kg'dan hafif ve kazara maruz kalma nedeniyle anafilaksi riski altında olan bebekler için uzmanlar, altı aylıktan itibaren junior güç oto-enjektörünü (150 mikrogram adrenalin) önermektedir. Bundan daha küçük bebekler için, sınırlı diyet ve çevresel alerjen maruziyeti nedeniyle bilinen tetikleyicilerden kaçınmak mümkün olmalıdır.

Bebekler ve 15 kg'ın altındaki küçük çocuklar için, vücut ağırlıklarına göre tam olarak hesaplanmış bir doz tercih edilir. Ancak, hızla kötüleşen bir atağa sahip bir çocukta bu hesaplamanın gecikmeye neden olabileceği durumlarda, 0,15 mg'lık otomatik bir enjektör kullanılabilir. Bu genellikle sadece kısa süreli ve hafif semptomlara yol açar.

Ağırlığına göre dozajlar şu şekildedir:

• 15 ila 29 kg arası çocuklar için 0,15 mg,
• 30 ila 50 kg arası hastalar için 0,3 mg,
• 50 kg'ın üzerinde olan hastalar için 0,5 mg uygulanabilir. Obez hastalarda, kas içine girmek için 1,5 inçlik bir iğne kullanılabilir.

Anafilaksi tedavisinde, dirençli durumlarda intravenöz (IV) epinefrin kullanılabilir fakat sadece deneyimli kişiler tarafından uygulanmalıdır. IV epinefrin verilirken, kademeli infüzyon tercih edilmelidir. IV epinefrin kullanımı risklidir ve yanlış dozaj veya yanlış teşhis durumunda zararlı yan etkilere yol açabilir. Hastalar yakından kardiyak monitörizasyon altında tutulmalı ve olası advers olaylar açısından izlenmelidir. Özellikle yaşlı yetişkinlerde ve beta bloker kullanan hastalarda bu risk daha yüksektir. Çocuklara bolus dozda IV epinefrin verilmemelidir.

Gözlem süresi?

Acil servis gözlem süresi genellikle 4 ila 6 saat olarak kabul edilir, ancak bu sürenin kanıta dayalı olmadığı düşünülmektedir. Bazı çalışmalar, semptomların tamamen düzelmesinden sonra hastaların 1 saat gibi kısa bir sürede taburcu edilebileceğini öne sürmektedir. Gözlem süresi her hasta için bireyselleştirilmelidir.

Hava yolu tutulumu olmayan hafif ila orta şiddette alerjik, anafilaktik olmayan reaksiyonları olan hastalar güvenli bir şekilde eve taburcu edilebilir. Semptomlar devam ederse veya şiddetliyse, 3 ila 5 günlük oral antihistaminik ve/veya kortikosteroid kürü semptom kontrolü için yararlı olabilir. Bilinmeyen tetikleyicileri olan hastalar test için bir alerji uzmanına yönlendirilmelidir.

Tedaviye rağmen devam eden, birden fazla epinefrin dozu gerektiren, bifazik bir patern sergileyen veya yüksek riskli özelliklere sahip hafif ila orta şiddette anafilaksi semptomları olan hastalar, dekompansasyon için artmış risk altında olduklarından, uzun süreli gözlem altında tutulmalı veya hastaneye yatırılmalıdır. Gözlemden veya hastaneden taburcu edildikten sonra bu hastalara bir epinefrin otoenjektörü reçete edilmeli ve bir alerji uzmanına yönlendirilmelidir.

Nazal epinefrin'in avantajları neler olacak?

İlk epinefrin otomatik enjektörü 1987 yılında piyasaya çıktı. Flakon ve şırınga veya otomatik enjektörler anafilaksi tedavisinde hala tek seçenektir.

Epinefrin oto-enjektörleri (EAI'ler) anafilaksi tedavisinde güvenli ve etkili olmalarına rağmen, sıklıkla uygunsuz ve hantal olarak değerlendirilmektedir. Hastaların/bakıcıların %83'ü, ciddi bir alerjik reaksiyon meydana geldiğini bilseler bile EAI'leri uygulamamakta veya kullanmayı geciktirmektedir. EAI'lerin kullanımının önündeki engeller arasında yüksek maliyetler, cihazı taşıma isteksizliği, ciddi bir alerjik reaksiyonun fark edilememesi, iğne korkusu ve uygun eğitim eksikliği yer almaktadır. Alerjik reaksiyonların/anafilaksinin ilk basamak tedavisi için ek bir iğnesiz epinefrin uygulama seçeneği sunma konusunda karşılanmamış bir ihtiyaç bulunmaktadır.

Neffy® (epinefrin), yetişkinler ve ≥30 kg çocuklar için anafilaksi de dahil olmak üzere alerjik reaksiyonların (Tip 1) tedavisi için geliştirilmekte olan bir intranazal epinefrin formülasyonudur. İğnesizdir ve uygulaması kolaydır. Onaylanması halinde, tip 1 alerjisi olan kişiler için mevcut ilk enjekte edilemeyen tedavi olacaktır.

Şirketin yaptığı araştırmalar, insanların burun spreyini enjekte edilebilir epinefrinden 18 dakika önce kullanma ihtimalinin daha yüksek olduğunu ve yüzde 35 kadar daha fazla insanın yanlarında bir tane taşıyacağını göstermiştir.

Neffy doz başına 2 mg epinefrin içerirken, Epipen otomatik enjektör doz başına 0,3 mg ve Epipen Junior otomatik enjektör doz başına 0,15 mg içerir. Neffy, Epipen'den daha yüksek bir doz sağlar, çünkü enjeksiyon yerine burun yoluyla verilir, bu nedenle aynı etkinlik için daha yüksek bir doz gerekir.

Neffy klinik çalışmalarda iyi tolere edilmiştir ve yan etkiler hafiftir (hafif burun tahrişi, batma veya ağrı).

Neffy’nin 2024’ün son çeyreğinde FDA onayı alması muhtemeldir.

İnsanlara ek tedavi seçenekleri sunan neffy® gibi iğnesiz burun spreyleri ve dil altı (dil altı) uygulamayı içeren anafilaksi tedavilerinin bilimsel araştırma ve geliştirilmesinde devam eden ilerlemeler konusunda iyimseriz. Bunlar, oto-enjektör kullanmak veya taşımak istemeyenler için daha küçük boyutlu alternatiflerdir.

Hangi önlemler alınabilir?

Bir hasta bir kez anafilaksi yaşadıysa, onu tekrar yaşama riski daha yüksektir. Tetikleyiciden kaçınma ve anafilaksi atak yönetimi açısından, atak sırasında verilen ve daha sonra sağlık bakımı takip ziyaretlerinde tekrarlanan hem sözlü hem de yazılı bilgiler hayati önem taşımaktadır. Hastalar ve bakıcılar, tıbbi uyarı bileklikleri ve kartları  edinmeleri için teşvik edilmelidir. Kişiselleştirilmiş yazılı bir eylem planı  hazırlanmalıdır.

Gıdanın tetiklediği anafilaksi fark edildiğinde, birincil tedavi tanımlanan gıdadan kaçınmaktır. Hastalar, aileler ve bakıcılar yemek hazırlarken gıda etiketlerini dikkatle okumaları ve restoranlardan alınan gıdaların güvenliğini değerlendirmeleri konusunda eğitilmelidir. Eğitim, hazırlık sırasında gıdaların çapraz kontaminasyonu hakkında bilgi içermelidir (örn. kesme tahtaları veya karıştırma kapları).

Subkutan venom immünoterapisi, yetişkinlerin %90'ını ve çocukların %98'ini böcek zehirine bağlı daha fazla anafilaksiden koruyabilir. Böcek zehri alerjisi olan hastalar da tetikleyiciden nasıl kaçınacaklarını bilmelidir. Hymenoptera türlerini çekebileceğinden, hastalara parfümlerden veya parfümlü banyo malzemelerinden, özellikle de çiçek kokulu olanlardan uzak durmalarını tavsiye edin. Parlak renkli giysiler de arıları veya diğer tozlayıcı türleri çekebilir. Kovanlardan ve yuvalardan uzak durmalı ve bir yuvayı rahatsız edebilecek ekipman kullanmamalıdırlar. Hymenoptera sokmalarına karşı alerjisi olan ve dışarıda çalışmak zorunda olan kişilerin yanlarında her zaman bir otomatik enjektör bulundurmaları gerekir.

2017'de MHRA, anafilaksi riski altındaki bireylerin her zaman iki adrenalin oto-enjektörü taşıması gerektiğini belirten bir kılavuz yayınladı çünkü “ilaç dağıtım yeri ve vücuttaki adrenalin etkisinin hızı hakkındaki belirsizlikler” ve ayrıca cihazın yanlış kullanımı riski veya arıza, ikinci bir doza ihtiyaç duyulmasına neden olabilir.

Okula gidip gelirken bir otomatik adrenalin enjektörüne erişimin yanı sıra, çocuklara okul saatleri içinde acil bir durumda kullanılmak üzere ek adrenalin oto enjektörlerinin reçete edilmesi gerekebilir; bu nedenle, dönem boyunca okul binasında bir adrenalin oto-enjektörü bulundurulmalıdır.

Aşırı sıcaklıklar adrenalini daha az etkili hale getirebilir; bu nedenle, otomatik enjektörler, ürün özelliklerinin özetine göre saklanmalıdır (örneğin, bir otomatik enjektörü soğutmayın veya dondurmayın). Markalar arasındaki raf ömrü değişebileceğinden, son kullanma tarihini düzenli olarak kontrol etmek de önemlidir.

Doğru bilinen yanlışlar?

Anafilaksi genellikle ölümle sonuçlanır' - anafilaksi yaşamı tehdit eder, ancak ölüm nadirdir.

Adrenalin tehlikelidir' - Uyluğun dış orta kasına verilen adrenalin anafilaksi için güvenli ve etkili bir tedavidir.

Kızarıklık, ürtiker veya şişlik yok, bu yüzden anafilaksi olamaz' - Anafilaksi vakalarının %10'una kadarında cilt belirtileri olmayabilir.

Bir sonraki reaksiyonunuz daha şiddetli olacaktır - sonraki reaksiyonlarda semptomlar daha şiddetli değildir.

Bir tetikleyiciye (örneğin gıda) karşı anafilaksi otomatik olarak başka bir tetikleyiciye (örneğin farklı bir gıda) karşı reaksiyonların da anafilaksi içereceği anlamına gelir - bu doğru değildir, insanlar bazı tetikleyicilere karşı hafif, diğerlerine karşı ise daha şiddetli reaksiyonlar gösterebilir.