KANSER HAKKINDA GENEL BİLGİLENDİRME

Kanser vücudumuzda bulunan sağlıklı hücrelerin kanserli hücrelere dönüşümü ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Bu hastalık basitçe genlerle taşınan olarak da bilinen kalıtsal ya da sonradan farklı tipte faktörlerle yine genlerde değişikliğe neden olan sporadik (kalıtsal olmayan) olarak sınıflandırılabilir. Sporadik olanlarda kansere neden olan faktörler arasında çevresel etkenler, güneş ışınları, kanserojen maddeler, radyasyon, enfeksiyon, kötü beslenme, sigara-alkol tüketimi ve stres yer almaktadır.  Organ ya da doku bazında düşünüldüğünde ise kanserin oluştuğu yere özgü olarak mesela endojen (vücutta üretilen) ve eksojen (dışarıdan alınan) hormonlar gibi başka faktörler de devreye girmektedir. 

Sağlıklı hücrenin kansere dönüşümü karsinojenez olarak adlandırılmakta ve hücresel düzeyde incelendiğinde oldukça karmaşık bir prosedür olduğu bilinmektedir.  Sağlıklı hücrenin kanser hücresine dönüşümü genellikle hücre DNA’sında meydana gelen mutasyon denilen değişiklikler ile gözlenirken, gelişen teknolojilerle bu mutasyonların saptanması ve tedavi protokollerinin belirlenmesi mümkün olmuştur. 

Oluşan mutasyonlar genellikle hücre büyümesini, hasar oluşturma mekanizmalarını ve tamir mekanizmalarını olumsuz yönde etkileyen mutasyonlar olarak sınıflandırılabilir. Bu mutasyonlar aynı zamanda tümörü baskılayıcı ve tümöre sebep olan onkogenler* üzerinde de gözlenir. Ayrıca kanserin ilk tanı anında olan mutasyonların yanı sıra, hastaya tedavi uygulaması ile dirence neden olan mutasyonlar sonradan ortaya çıkabilmektedir. 

*Onkogen: Kontrolünü kaybetmiş protein kodlayan genlerdir ve kanser gelişiminin başlangıcında rol oynar.

Kanser tedavisi öncelikle, kanserin görüntüleme ve patolojik* tanısıyla başlamaktadır. Bu tanı esnasında görüntüleme ile kanserin bölgesel ya da metastatik** olması, patolojideki mikroskobik incelemeler ile ise, hastadan alınan dokudaki hücrelerin karakteri, belli başlı kanser belirteçlerine sahip olup olmadığı ve spesifik düzeyde moleküler karakterizasyonları belirlenir. Tanı aşamasında ayrıca kanserin hangi evrede olduğu raporlanır. 

Tanı kesinleştikten sonra kanserin ilk oluştuğu bölgenin nerede olduğuna göre tedavi protokolü belirlenir. Bu protokoller sıklıkla kanser cerrahisi, kemoterapi ve radyoterapi uygulamalarını içermektedir. Cerrahi tümörün bulunduğu yere göre terapi öncesi ya da sonrası olabilir. Cerrahi ile amaçlanan tümörün olabiliyorsa tümünü, ama eğer mümkün değilse de alınabilen en fazla kısmını temizleyebilmektir. 

*Patoloji: Bir hastalık veya bozukluğun nedenlerini, belirtilerini ve etkilerini inceleyen bilim dalıdır.

**Metastaz: Kanserin kaynağını aldığı organdan daha uzak bir bölgeye yayılmış olmasını ifade eder.

Kanserde ilaçla tedavi diye açıklanan kemoterapi, rutinde organa/dokuya ve kanserin evresine göre uygulanmaktadır. Kemoterapi ile kanser hücrelerinin büyümesi engellenerek ve kanser hücrelerine zarar vererek ortadan kaldırılması hedeflenir. Kemoterapi sadece bir ilaç olabilirken, birkaç ilacın karışımı ile de uygulanabilir. Bu uygulamalar ise ağızdan alınarak, ya da damara ve kas içine enjekte edilerek gerçekleştirilebilir. 

Kanser hücreleri, normal sağlıklı hücrelere göre kontrolsüz büyüme gösterdiklerinden ve ayrıca kanser hücrelerinin sağlıklı hücrelere kıyasla savunma mekanizmalarının daha yüksek oranda çalışmasından dolayı uygulanan ilaç tedavileri, kanser hücrelerine etki gösterebilmek için, etki ve aynı zamanda yan etki potansiyeli çok yüksek bileşiklerdir. Bu nedenle, kemoterapi uygulamaları sonucu hastalarda kusma, saç dökülmesi ve deri reaksiyonları gibi yan etkiler genellikle kaçınılmazdır. 

Kemoterapi uygulamaları uygulanış zamanlarına ve tiplerine göre neoadjuvan, adjuvan ve palyatif olarak sınıflandırılabilir. Neoadjuvan terapi cerrahi öncesi tümörü küçültmeyi hedefleyen ve çoğunlukla meme, kolon ve rektum gibi kanser tiplerinde uygulanan bir yaklaşımdır. Adjuvan terapi cerrahi sonrası uygulanan kemoterapi çeşididir. Palyatif terapi ise destek tedavisi olarak da tanımlanan şikayetlerin azaltılması ve hayat kalitesinin artırılması için uygulanan kemoterapi çeşididir.

Antineoplastikler olarak da isimlendirilen kemoterapi ilaçları etki mekanizmaları ve hedeflerine göre alkilleyici ajanlar, antimetabolitler, antitümör antibiyotikler, mikotik inhibitörler, hormonlar, nitroüreler, bitki alkaloidleri ve diğer antikanser ilaçlar olarak sınıflandırılır. Hastalarda bu ilaçlar birbirleriyle etkileşimleri ve yan etkileri göz önünde bulundurularak farklı zamanlarda uygulanmaya çalışılır. 

Kanser tanısı konup, evresi de kesinleştirildikten sonra hangi kemoterapi ilacının seçileceği öncelikli olarak ulusal kapsamlı kanser ağı ismi verilmiş ve birçok ülkede kabul gören NCCN kataloglarına göre belirlenir. Onkolojide bilginin yarı ömrünün oldukça kısa olduğu aşikâr olduğundan, bu katalogdaki bilgiler de sık sık güncellenmekte ve onkologlar tedavi seçimlerinde bu güncellemeleri takip etmektedirler. 

Radyoterapi isminden de anlaşıldığı gibi radyasyon uygulaması ile yüksek enerjili ışınlar ile kanserin tedavi edilmesidir. Bu iyonize edici ışınlar tümör hücrelerinin DNA’sını hasara uğratarak etki gösterir. Radyoterapi neredeyse tüm tümör tiplerinde erken ya da ileri tedavisinde kullanılmaktadır. Mümkün olduğunca tümör ve çevresini hedefleyen radyoterapi, bir miktar yakındaki sağlıklı dokuya da zarar vermektedir. 

Radyoterapi yine adjuvan, neoadjuvan, primer ve palyatif olarak sınıflandırılabilir. Özellikle meme kanserinde uygulanan adjuvan radyoterapi ameliyat sonrası radyasyon tedavisi olarak tanımlanır. Neoadjuvan radyoterapi cerrahi öncesi tümörü küçültmeyi hedefler. Genellikle akciğer, rektum gibi kanser tiplerinde kullanılan bu radyasyon tedavisi ile cerrahide mümkün olduğunca daha az doku parçasının çıkarılması sağlanır. Primer radyoterapi ses teli tümörü gibi cerrahi yapılmayan kanser türlerinde uygulanan radyasyon tedavisidir. Palyatif radyoterapi ise ileri evrelerde kanserli hücrelerin yayılmasını önlemek için uygulanan radyasyon tedavisi çeşididir.

Kanser tedavileri yukarıda da belirtildiği gibi onkolojide kabul gören önemli kataloglara bağlı kalınarak organ/doku bazında kanserin evresine göre belirlenmektedir. Bu tedavi uygulamaları ile başarı elde edilmesi söz konusu olmasına karşın, birçok kanser hastasında ilaca yanıt vermeme, başta yanıt vermesine rağmen sonradan gelişen ilaç direnci ve tedavi sonrası kanserin nüksü görülmektedir. 

Son yıllarda teknolojilerdeki birçok gelişmeler kanser tedavisinin tanımını organ/doku düzeyinden bireysel düzeye taşımış ve onkolojiye kişiselleştirilmiş kanser tedavisi ve de hassas onkoloji terimlerini eklemiştir. Kanser tedavisindeki bu ilerleme özellikle yapılan genom projeleri ve ilerleyen teknolojilerle hastaya özgü DNA’ların, RNA’ların ve proteinlerin haritalandırılabiliyor olmasıyla sağlanmıştır. Basitçe açıklanacak olursa hücre çekirdeğinde mevcut olan DNA’dan RNA, RNA kodundan da protein ortaya çıkmaktadır. 

Bu genom teknolojileri sayesinde hastaya özgü mutasyonlar, RNA füzyonları gerekiyorsa da protein farklılıkları belirlenerek hastaya göre bir tedavi protokolü geliştirilebilmektedir. Bu sayede kanser tedavisi kişiselleştirilerek daha etkin hale gelmekte ve hastada etkinliği öngörülemeden uygulanan tedavilerin önüne geçilebilmektedir. 

*İlaç direnci: Bir antimikrobiyal veya antikanser ilacın bir hastalığın veya durumun tedavisindeki etkinliğinin azalmasıdır.

Özellikle solid dediğimiz katı tümörlerde, kanserli hücrelerin kontrolsüz şekilde büyümesi ve primer olarak dokulaşmaya başlaması ile tümör dokusu oluşmaktadır. Her kanser hücresinin zarından ve ayrıca hücre içerisinde yine yukarıda bahsedilen gelişmiş teknolojiler sayesinde o kanser hücresine özgü yapılar keşfedilmektedir. Bu sayede direkt kanser hücresini hedefleyerek hem tedavinin etkinliğini artırmak hem de yan etkileri azaltmak söz konusudur. Bu tip tedaviler adeta ilacın üzerine pul ekleyerek başka adreslere uğramadan direkt doğru adrese yollanan paketlere benzetilebilir. Bu şekilde paketlenen ilaçlar antijen ilaç konjugatları ya da tümöre hedefli antikorlar olarak tanımlanabilir. Burada pula benzettiğimiz ilacın üzerine takılan yapılar sayesinde kısa sürede etkin tedaviler gözlenebilmektedir. 

Kanser hücrelerinde keşfedilen bu özelliklerin yanı sıra tümör dokuda kanser hücrelerinin etrafını saran ve tümör mikroçevresi olarak adlandırılan çevre de gün geçtikçe araştırmacıları hayrete düşürmektedir. Bu çevrede yer alan immün hücreleri, aynı kaynaktan gelen sağlıklı hücreler, kök hücreler, fibroblast hücreleri ve ayrıca zengin hücre dışı matriks her hastada farklılık göstermekte ve kanserin ilerlemesi, ilacın tümöre ulaşması, ilaca yanıt gibi birçok olayda kritik rol oynamaktadır. 2018 yılında Nobel ödülüyle çığır açan immünoterapi de bu kanser çevresinde yer alan bağışıklık hücrelerinden lenfositlerin* kanser hücrelerini tanıyarak ortadan kaldırmasına yönelik bir tedavi yaklaşımı olarak sunuldu. 

Son yıllarda kanser alanında yapılan tüm çalışmalar oldukça önemli sonuçlar ile literatüre katkı sağlarken yakın gelecekte hassas onkolojinin tedavide önemli yer tutacağı ve hastaya özgü kanser ve çevresinin değerlendirilerek çok daha etkin tedavilerin geliştirilebileceği hepimizi oldukça heyecanlandırmaktadır. 

*Lenfositler: Bağışıklık sisteminin bir parçasını olan bir tür beyaz kan hücreleridir. Vücuttaki yabancı virüslere, bakterilere ve kansere karşı savaşmaya yardımcı olurlar.