Crohn Hastalığı

Crohn hastalığı kronik inflamatuvar bağırsak hastalığıdır. Ağızdan anüse kadar sindirim sisteminin herhangi bir bölümünde tutulum gösterebilir. Sıklıkla ince bağırsağın son kısmı olan ileumda ve kolonda tutulumu yaygındır. Bağırsağın tüm katmanlarında inflamasyon (iltihap) görülebilir. İnflamasyonlu bölgeler arasında sağlıklı dokular da bulunduğu için görünümü “kesintili”dir.  Bağırsak yüzeyi, submukozal ödem alanları ile çevrili yarık ve çatlaklardan kaynaklanan "parke taşı" görüntüsüne sahiptir. Submukozal tabakada belirgin inflamatuvar ve fibrotik değişiklikler meydana gelir. Bir süre sonra bağırsak duvarı kalınlaşır ve genellikle esnekliğini kaybeder.

Crohn hastalığına neden olan etkenler tam olarak bilinmemekle birlikte bağışıklık sistemi, genetik yatkınlık, geçirilmiş enfeksiyonlar, beslenme alışkanlıkları, alerjik ve çevresel faktörler hastalığın gelişiminde ve ilerlemesinde rol oynamaktadır. Daha çok batı toplumlarının hastalığı olarak bilinmesine rağmen, yeni sanayileşmiş ülkelerde de beslenme alışkanlıkları, çevresel ve sosyal faktörler değiştiği için görülme sıklığı son yıllarda endişe verici oranda artış göstermiştir. 

Crohn hastalığı olan kişilerin birinci derece akrabalarında hastalık görülme riskinin 8-10 kat daha fazla olduğu ve ikizler arasında bu riskin daha da arttığı bildirilmiştir. Hastalığın oluşumu, şiddeti ve komplikasyonları, tutulum alanları ve tedaviye yanıttaki farklılıklar, bireyler arasındaki genetik farklılıklar ile açıklanmaktadır.

Uluslararası araştırmalarda Crohn hastalığının kadınlarda erkeklere göre daha fazla görüldüğü ve 35 yaş üstü kadınlarda hastalığın görülme riskinin artış gösterdiği belirtilmiştir. 

Sigara kullanımı Crohn hastalığı için önemli bir risk faktörüdür, özellikle erken yaşta hastalık gelişme riskini iki katına çıkarmakta ve tedaviye karşı dirence neden olduğu düşünülmektedir.

Şeker, omega-6 yağ asitleri, çoklu doymamış yağ asitleri, yağ ve etten (balık hariç) zengin diyetlerin Crohn hastalığı riskini artırdığı, liften zengin bitki bazlı diyetlerin ise riski azalttığı gösterilmiştir. Hastalarda süt proteinlerine ve ekmek mayasına karşı antikorlar tespit edilmiştir. Ayrıca, düşük çinko ve D vitamini alımı ile yüksek demir seviyelerinin Crohn hastalığı gelişiminde rol oynayabileceği belirtilmiştir. 

Hastaların bağırsak mikrobiyotasında disbiyoz görülür ve sağlıklı bireylere kıyasla mikrobiyal çeşitlilikte belirgin azalma ile karakterizedir. Erken çocukluk döneminde mikrobiyotanın bozulması (özellikle antibiyotik kullanımına bağlı) bağırsak bağışıklık yanıtını etkileyebilir ve hastalığa karşı duyarlılığı değiştirebilir. Stres, hava kirliliği, hijyen ve diyet bağırsak mikrobiyotasının bileşimini ve işlevsel aktivitesini etkileyen diğer faktörlerdir. 

Tanıda ilk basamak ayrıntılı bir öykü (ailevi, sosyal ve tıbbi) ve fizik muayenedir. Eritrosit sedimantasyon hızı, C-reaktif protein, lökosit ve trombosit sayıları gibi laboratuvar bulguları incelenir. Ayrıca, dışkıda kalprotektin protein ölçümü yetişkinlerde ve çocuklarda farklı hastalıkları dışlama açısından değerlidir. 

Tıbbi görüntüleme, tanıyı doğrulamak ve hastalık aktivitesini izlemek için kullanılabilir. Endoskopi prosedürü, etkilenen bölgeleri doğrudan görüntülemek, hastalık tutulumunun derecesini belirlemek ve biyopsi için yararlıdır. Bağırsak biyopsisi tanısal olmaktan ziyade doğrulayıcıdır. Endoskopik biyopsi, Crohn hastalığını ülseratif kolit gibi diğer inflamatuvar bağırsak hastalıklarından ayırmak ve akut kolit, displazi (kanser gelişmeden önce hücrelerde oluşan öncü değişiklikler) veya kanseri dışlamak için önemlidir.

Crohn hastalığı, yüksek morbiditeye (hastalık olma durumu) sahip, agresif ve yavaş ilerleyen bir hastalıktır. İshal, karın ağrısı, rektal kanama, ateş, kilo kaybı ve yorgunluk en sık görülen semptomlardır. Hastalığın gidişatı, hafif semptomlardan, hastaneye yatış ve cerrahi gereksinime kadar değişiklik gösterebilir. Çocuk ve ergenlerde başlangıç bulguları gelişme geriliği, yetersiz cinsiyet hormonu salınımı, eklem iltihabı, kilo kaybı veya sebebi bilinmeyen ateş gibi sinsi olabilmektedir. Crohn hastalarında tüm bağırsak katmanlarındaki tutuluma bağlı olarak karın ağrısı sıklıkla görülür. Bağırsak duvarının kalınlaşması ve lümen daralmasına bağlı tıkanıklık, tıkanıklığına bağlı bulantı ve kusma oluşabilmektedir. Kanlı ve mukuslu ishal gözlenebilir. İshal nedeniyle anüs çevresinde ülserleşme yaygındır.

Hastalığın seyri çoğu hastada farklı olmakla birlikte, perforasyon (delinme), fistül (anormal bağlantı), apse ve ince bağırsak tıkanıklığı Crohn hastalığının en sık görülen komplikasyonlarıdır. Ayrıca, Crohn hastalarında kanser insidansında artış gözlenmektedir. Hastalarda sindirim sistemi dışında eklemlerde iltihap, ciltte eritema nodozum (cilt altı yağ dokusu iltihabı), gözde iltihap, mukoza aftöz ülserleri (aft), sklerozan kolanjit (safra kanallarının otoimmün hastalığı) ve karaciğer sirozu gibi inflamatuvar bozukluklar görülebilir. Steatore (yağlı dışkı) ile ilişkili oksalat emilimindeki artışa bağlı nefrolitiazis (böbrek taşı) gibi böbrek bozuklukları hastaların 1/3'ünde tespit edilmiştir. Sistemik inflamasyonun göstergesi olan amiloidoz (amiloid adlı proteinin dokularda birikimi) ve tromboembolik hastalık (pıhtı nedeniyle kan akışında ciddi azalma) Crohn hastalığının ciddi komplikasyonlarıdır. Ayrıca, hastalarda yetersiz beslenme sıklıkla görülmektedir.

Son on yılda tedavi yöntemlerindeki ilerlemelere rağmen, hastalığın nedeni tam olarak bilinmediği için kesin bir tedavisi yoktur. Tedaviye yönelik yaklaşımlar inflamasyon ve semptomları hafifletmeye yöneliktir. Tedavi protokolleri, bağırsak tutulumunun derecesine ve hastalığın şiddetini belirleyen inflamasyon bölgesine göre değişmektedir. Sigaranın bırakılması tedavinin bir bileşenidir.

Hastalığın tedavisinde ilk adım ilaç tedavisidir. İlaçlar genellikle aşamalı olarak kullanılırlar. Öncelikle, daha az yan etkileri olan ilaçlar reçete edilir; bu ilaçlar istenilen rahatlamayı sağlamazsa, diğer ilaçlar kullanılır. Medikal tedavi kortikosteroidleri, 5-aminosalisilatları ve tiyopürinler ve TNF-alfa blokerleri gibi immünomodülatör ajanları içermektedir. Ayrıca yeni biyolojik ajanlar da geliştirilmektedir.

Son zamanlarda, mikrobiyal çeşitliliği artırmak için uygulanan fekal mikrobiyota transplantasyonu, bağırsak mikrobiyotasının disbiyozunu ortadan kaldırmak için potansiyel bir tedavi stratejisi haline gelmiştir. 

Crohn hastalığında tutulum alanı ve uzunluğu, hastalığın aktif döneminin sıklığı ve süresi emilim bozukluğunu ve besin eksikliğini önemli ölçüde etkiler. Bu durum hastalığın alevlenme dönemlerinde karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal ve sıvı-elektrolit, vitamin ve eser element kaybına neden olmakta, ayrıca gıda alımını ve iştahı azaltarak kilo kaybını hızlandırmaktadır. Bu nedenle, hastalığın tıbbi beslenme tedavisinde birincil hedef beslenme durumunun iyileştirilmesi, sürdürülmesi ve remisyonun (semptom görülmeyen dönem) korunmasıdır. Tıbbi beslenme tedavisi düzenlenirken bireysel farklılıklar ve hastaların durumu göz önünde bulundurulmalı, mümkün olabildiğince hasta ağızdan beslenmeye çalışılmalıdır. Crohn hastalığına sahip çocuklarda, beslenme tedavisi ilk seçenek olarak önerilmektedir.

Crohn hastalarının yaklaşık %50-70'inde cerrahi tedavi gerekmektedir. Cerrahi tedavi genellikle tıbbi tedavi başarısız olduğunda ve sindirim kanalında darlık, fistül, apse ve perforasyon gibi komplikasyonları yönetmek veya tıkanıklığı gidermek için yapılır. İnce bağırsak bölümlerinin cerrahi rezeksiyonu (çıkartılması), emilim bozukluğu, ishal ve besin eksikliklerini içeren kısa bağırsak sendromu ile ilişkili komplikasyonları ortaya çıkarabilir. Semptomlar rezeksiyonun boyutu ve yeri ile ilişkilidir. Cerrahi müdahaleyi takiben 1-3 yıl içinde hastalık tekrarlayabilmektedir. 

Crohn hastalığı dünyada sık görülen ve görülme sıklığı giderek artan bir hastalıktır. Çok sayıda genetik ve çevresel faktör hastalığın gelişimi ile ilişkilidir. Ayrıca, disbiyoz hastalığın gelişiminde ve tedavinin etkinliğinde önemli bir rol oynamaktadır. Sigara kullanımı, erken çocukluk döneminde antibiyotik alımı ve batı tarzı beslenme alışkanlıkları hastalığın etiyolojisinde önemli çevresel faktörlerdir. Son yıllarda, hastalığın patogenezinde bağırsak inflamasyonunun rolünün anlaşılmasında önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu gelişmeler, mevcut medikal ve cerrahi tedavi stratejilerinin yerine tercih edilebilecek veya mevcut tedavileri destekleyebilecek fekal mikrobiyota transplantasyonu gibi yeni tedavi yaklaşımlarının incelenmesine katkıda bulunmuştur. Tıbbi beslenme tedavisi, hastalarda sık görülen ishal ve karın ağrısı gibi semptomların önlenmesinde ve remisyonun sürdürülmesinde öne çıkmaktadır. Kaliteli lif tüketiminin veya omega-3 yağ asidi alımının insanlarda bağırsak inflamasyonunu önlediği gösterilmiştir. Probiyotiklerin ve/veya prebiyotiklerin tıbbi beslenme tedavisinde kullanımları çelişkili sonuçlara yol açtıkları için bu konuda daha fazla bilimsel araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.