Depresif Bozukluklar

Çökkün bir duygudurum ve keyif alamama/ilgi kaybı depresyonun temel semptomlarıdır. Birçok duygusal ve fiziksel semptoma yol açabilir ve kişilerin işlevselliğini birçok alanda bozabilir, günlük işlerini dahi yapmakta zorlanmasına neden olabilir. Ancak depresif kişiler her zaman bu şekilde olmayabilir, sosyal hayatlarını normal şekilde devam ettiriyor gibi gözükebilirler, buna rağmen kendilerini çökkün hissediyor olabilirler. 

Depresyonun birçok fiziksel bulgusu vardır, bunlar otonom sinir sistem ile alakalı semptomlar olarak bilinir. En sık görülen fiziksel bulgular yorgunluk/enerji kaybı, dikkat kaybı, uykusuzluk, iştahsızlık, cinsel isteğin azalması ve menstrüasyon (adet) döngüsünün bozulmasıdır. Bazı hastalarda ise iştahta ve uyku süresinde artış görülür, bu semptomlar atipik veya ters otonom sinir sistem ile alakalı bulgular olarak adlandırılır.

*Otonom sinir sistemi: Vücudun hayati öneme sahip temel fonksiyonlarının hepsini kontrol eder.

Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre depresif bozuklukların tüm toplumda görülme sıklığı %3,8, yetişkinlerde görülme sıklığı ise %5’tir (280 milyon kişi) ve kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmekte olduğu gösterilmiştir [1]. Neden kadınlarda daha sık görüldüğü ile ilgili psikolojik, biyolojik ve sosyal alanlarda çeşitli açıklamalar mevcuttur. Kadınların birçok toplumda erkeklerle eşit bir konumda yer almaması olası nedenlerden olabilir, ancak kadınların daha iyi statü edindiği toplumlarda da depresyon oranlarının çok değişmediği görülmüştür. Biyolojik nedenlerin, özellikle hormon düzeylerindeki değişikliklerin de rol alıyor olabileceği düşünülmektedir.

Depresif bozukluklar içerisinde Majör Depresif Bozukluk (MDB), Distimik Bozukluk (Süregiden Depresif Bozukluk), Premenstrüel (Aybaşı öncesi) Disfori Bozukluğu bulunmaktadır. 

Dünya çapında psikiyatri alanında ortak bir dil oluşturmak adına tanısal yaklaşımların kriterleri belirlenmiştir; bu kriterlerin tanımlanmış olduğu en sık tercih edilen tanılama araçlarının son versiyonları “Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El kitabı (DSM-5)” ve “Uluslararası İstatistiksel Hastalık Sınıflandırması ve İlgili Sağlık Sorunları (ICD-11)”’dır [2, 3].

DSM-5’e göre MDB tanısı için şikayetlerin en az iki haftadır devam ediyor olması, belirlenmiş olan dokuz semptomdan en az beşinin bulunuyor olması ve bu beş semptomun en az birinin ilk iki semptomdan biri olması gerekmektedir.  Belirlenen semptomlar: 1. Çökkün duygudurum, 2. Bütün veya neredeyse bütün etkinliklere karşı ilgi azalması veya zevk alamama, 3. İştahta azalma veya artma, 4. Uykusuzluk veya aşırı uyuma, 5. Hareketlerde yavaşlama veya kışkırtma, 6. Enerji düşüklüğü, 7. Suçluluk duyguları, 8. Dikkat bozukluğu veya kararsızlık, 9. Ölüm/intihar düşünceleri veya planı şeklindedir. Bu kriterlere göre tanı konulduğunda eşlik eden bazı semptomlar/durumlara göre belirleyiciler de değerlendirilir; örneğin kaygı eşlik ediyorsa bunaltılı depresyon, “zevk alamama ve ağır depresyon-sabahları daha kötü hissetme-sabah erken uyanma-kilo kaybı-suçluluk” semptomlarının bulunması durumunda melankolik depresyon, belirli bir mevsimde depresyon görülüyorsa mevsimsel depresyon şeklinde isimlendirilebilir.

Distimik bozukluk ise semptomları MDB’ye göre daha hafif olan ancak kronik gidiş gösteren bir hastalıktır. Hastaların çoğu “hep böyle olduklarını” söylerler; çünkü çoğunlukla ergenlik veya 20’li yaşlarda başlamaktadır. DSM-5’e göre bu tanının konulması için şikayetlerin en az iki yıldır devam ediyor olması gerekir. Çökkün duyguduruma ek olarak 1. İştahta azalma veya artma, 2. Uykusuzluk veya aşırı uyuma, 3. Enerji düşüklüğü, 4. Özgüven düşüklüğü, 5. Dikkat bozukluğu ve 6. Umutsuzluk semptomlarından en az ikisinin varlığı gereklidir.

Depresif bozuklukların birçok semptomu diğer hastalık ve durumlar ile benzerlik gösterdiğinden ayırıcı tanısının yapılması önemlidir. 

Birçok ilacın depresif bulgulara yol açabileceği düşünülmektedir. Bunlar arasında doğum kontrol hapları (oral kontraseptifler), bazı hipertansiyon ilaçları (rezerpin, metildopa), ağrı kesiciler (indometazin), kortikosteroidler (deksametazon, prednizon), epilepsi ilaçları (barbitüratlar, vigabatrin, topiramat), parkinson hastalığı ilaçları (levodopa, amantadin), migren için kullanılan flunarazin, enfeksiyonlar için kullanılan ilaçlar (sikloserin, efavirenz, interferon), onkolojik ilaçlar (vinkristin, vinblastin) bulunduğunu gösteren vaka örnekleri literatürde bulunmaktadır [4]. 2019 yılında yapılan bir değerlendirmede metoprolol, atenolol, omeprazol, hidrokodon ve gabapentin gibi sıklıkla kullanılmakta olan ilaçların da depresyonla ilişkili olduğu saptanmıştır; ancak bu ilaçların kullanıldığı hastalıkların da depresyonla ilişkili olabileceğine dair eleştiriler mevcuttur [5]. Sonuç olarak ayrıntılı çalışmalar yapılamadığından ilaç seçimlerinin hastanın medikal durumuna göre yapılması ve ortaya çıkabilecek ruhsal hastalıklara dikkat edilmesi önerilmektedir.

Endokrin-metabolik bozuklukların depresif şikayetlerle ilişkili olduğu bilinmektedir. Hipotiroidizm, hipertiroidizm, hiperparatiroidizm, hipopitüitarizm, addison hastalığı ve diyabet gibi hastalıkların depresyon gelişmesinde rol aldığı birçok çalışmada gösterilmiştir [6].

Nörolojik hastalıkların birçoğunda depresif semptomlar (belirtiler) görülmektedir. Bunlar arasında Parkinson Hastalığı, demans (bunama) hastalıkları (nörobilişsel bozukluklar), epilepsi, serebrovasküler (beyin damarları ile ilgili) olaylar (inme gibi) ve tümörler bulunmaktadır [7]. 

Premenstrüel disfori bozukluğu (adet öncesi gerginlik sendromu) ise semptomları diğer depresif bozukluklarla benzer olmakla birlikte, bulguların aybaşlarının başlamasından önceki son hafta görülüp, aybaşı başladıktan sonraki birkaç gün içerisinde iyileşmesi ile tanımlanmıştır.

Yas süreci de depresyonun ayırıcı tanısında yer almaktadır. Önemli bir kayıp sonrasında görülen yas durumu ruhsal bir hastalık değildir, bu nedenle bu kişiler depresif bozukluk kriterlerini karşılıyor olsa da tanı almazlar. Yas sürecinde depresyon geliştiren kişiler de olduğundan bu kişilerin semptomlarındaki değişikliklerin takip edilmesi önerilir; örneğin normal yas sürecindeki kişi, depresyondaki kişilerden farklı olarak çevresine tepki verebilir, olumlu duyguları da yaşayabilir, hareketlerde yavaşlama görülmez, yoğun değersizlik ve suçluluk düşünceleri çoğunlukla görülmez ve intihar düşünceleri daha nadirdir.

Tedavi edilmemiş depresif ataklar yaklaşık 6-12 ay sürmektedir, tedavi edilen durumlarda ise çoğunlukla 3 ay sürmektedir. Hastalık ilerledikçe depresif atakların sıklığı artabilir ve süresi uzayabilir. Depresif bozuklukların gidişatı için olumlu faktörler: hastalık şiddetinin düşük olması, eşlik eden başka psikiyatrik veya tıbbi hastalık bulunmaması, tedavi uyumunun iyi olması ve iyi sosyal destek şeklinde tanımlanmaktadır. Olumsuz faktörler arasında ise eşlik eden psikiyatrik hastalık (kaygı bozukluğu, alkol-madde kullanım bozukluğu gibi) bulunması, birden fazla kere hastane yatışı öyküsü ve ileri yaşta hastalık başlangıcı olduğuna dair veriler mevcuttur [8].

Tedavi seçenekleri arasında temel olarak farmakoterapi (ilaçlar) ve psikoterapi yer almaktadır. Bunlara ek olarak nörostimülasyon yöntemleri (vagal sinir stimülasyonu, transkraniyal manyetik uyarım/stimülasyon (TMU/TMS), derin beyin stimülasyonu (DBS), elektrokonvulsif terapi (EKT)) ve fototerapi (parlak ışık tedavisi) de tercih edilebilecek yöntemler arasındadır.

Depresyon tedavisinde kullanılan ilaçların etkinliği çok sayıda çalışmada kanıtlanmıştır. Antidepresan ilaçların neredeyse tamamının etkinliğinin başlaması 3-4 hafta sürmektedir. İlaçlar yeterli dozda ve sürede kullanılmamış ise etkisiz olduğuna karar vermek yanlış olur. İlaçlar fayda ettikten sonra ise en az 6 ay kullanılması önerilmektedir, bırakılmaya karar verildiğinde de birkaç hafta içinde doz azaltılarak kesilmesi kişinin olumsuz çekilme belirtilerini yaşamasına engel olabilir. Yeterli dozlar ve yeterli kullanım süresi, etkinliklerinin belirlenmesinde temel faktörlerdir. Depresif atakların şiddeti ve sıklığı göz önüne alınarak hekimler ilaçlara daha uzun süre devam edilmesini önerebilir. İlaç yönetimi de dahil olmak üzere bireyselleştirilmiş tedavi planları, depresyonu olan bireylerin optimal bakımı için çok önemlidir. Antidepresan seçimi, bireyin semptomları, fiziksel durumu ve birden fazla hastalığa sahip olma durumu göz önünde bulundurularak dikkatlice yapılır.

Antidepresan ilaçlar arasında en sık kullanılanlar serotonin geri alım inhibitörü (SSRI) olarak adlandırılan grup içerisindedir, bu grupta sitalopram, essitalopram, sertralin, fluoksetin, paroksetin ve fluvoksamin yer almaktadır. Bunların dışında sık tercih edilen antidepresanlar arasında serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörü (SNRI) grubunda yer alan venlafaksin ve duloksetin ile mirtazapin, bupropion ve vortioksetin bulunmaktadır; trisiklik antidepresanlar grubunda yer alan ilaçlar günümüzde daha az sıklıkla tercih edilmektedir. Bu ilaçlar yanında kullanılan başka birçok gruptan psikotrop ilaç bulunmaktadır, hastalığın gidişatına göre tedaviye eklenmeleri gerekebilir. Antidepresan seçimi kişinin şikayetlerinin hangileri olduğu, fiziksel durumu, ek hastalıkları göz önüne alınarak yapılmaktadır.

Yeni ilaç tedavileri arasında ketamin bulunmaktadır, depresyon üzerine çok hızlı şekilde (24 saat içinde) etki ettiği gösterilmiştir. İntranazal (burun içine) uygulanan esketamin Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi’nden (FDA) onay almıştır, Türkiye’de de Sağlık Bakanlığı tarafından kullanımı onaylanmıştır. İlacın yan etkilerinden dolayı klinisyen gözleminde uygulanması gerekmektedir [9].

Psikoterapi yöntemleri arasında bilişsel-davranışçı terapi (BDT), kişilerarası terapi, psikoanalitik terapi, aile terapisi gibi terapi yönelimleri yer alır. Bunlar arasında BDT ve kişilerarası terapi depresyon üzerine etkinlikleri ile ilgili en çok sayıda araştırma bulunanlardandır. Çalışmalar psikoterapi ve farmakoterapinin birlikte kullanılmasının daha etkili olduğunu göstermektedir [10].

BDT yönteminde kişilerin bilişsel çarpıtmaları ve işlevsiz davranışlarına odaklanılarak, alternatif ve daha olumlu şekilde düşünmeye başlamaları hedeflenmektedir. Kişilerarası terapide ise kişilerin mevcut ilişkisel problemlerinin depresif şikayetlerin başlamasına ve devam etmesine kaynak olduğu düşünülerek ilişkisel alandaki sorunlara odaklanılmaktadır. Psikoanalitik terapide sadece mevcut semptomların düzeltilmesi hedeflenmez, kişinin kendini daha iyi anlaması, birçok alanda (yakınlık kurma, duygularını anlama ve yaşama, başa çıkma mekanizmaları) değişim göstermesi hedefler arasındadır. 

BDT ve kişilerarası terapide terapist daha aktif ve yönlendiricidir, belirli tedavi hedefleri mevcuttur ve tedavi süreleri kısadır, psikoanalitik terapide terapist diğer yönelimler gibi aktif ve yönlendirici değildir, belirli bir tedavi hedefi belirlenmez ve terapi süreleri daha uzundur. Kişilerin sosyal ve bilişsel durumları, şikayetleri, tedaviden beklentileri, yaşam koşulları göz önüne alınarak psikoterapi yönteminin seçilmesi uygun olacaktır.