GEBELİK ÖNCESİ DÖNEMDE BESLENME

Son dönemde yapılan yeni çalışmalar kadınların ve aynı zamanda erkeklerin de gebelik öncesi beslenme alışkanlıklarının ve genel sağlık durumlarının hamilelik sürecini, doğum sonrası anne ile bebek sağlığını, bebeğin uzun vadede sağlık durumunu, yetişkinlikte oluşabilecek kronik hastalık riskini ve gelecek kuşakları etkileyebildiğini işaret etmektedir. Gebelik öncesinde bireylerin iyi bir beslenme düzeyine sahip olması, yumurta ve sperm sağlığı, gebelik sırasında fazladan enerji ve makro besin öğesi gereksiniminin karşılanabilmesi ve özellikle gebeliğin daha saptanmadığı/fark edilemediği ilk haftalarda bebeğin beyin ve organ gelişiminin sağlıklı bir şekilde oluşması için son derece önemlidir. Bebekte oluşabilecek yetersizlikleri ve anomali riskini en aza indirmek, anne ve bebek adına hamileliğin başarılı ve sağlıklı bir şekilde geçirilme şansını artırmak, annenin depolarını gebelik ve emzirme dönemi için hazırlayabilmek adına kadınlarda ve erkeklerde gebelik öncesi dönemde beslenmenin düzenlenmesi gerekmektedir.

Dünya genelinde yapılan araştırmalar düşük, orta ve yüksek gelirli ülkelerin hepsinde ayrım görülmeksizin gebelik öncesinde birçok kadının beslenme düzeyi olarak hamileliğe hazırlanmadığını ortaya koymuştur. Planlı gebeliklerde veya gebe kalma olasılığı olan her kadında aynı zamanda erkeklerde (sperm kalitesi ve sayısı da yine iyi beslenme düzeyine bağlı olarak değişecektir) en az 3 ay önce profesyoneller tarafından beslenme düzeyi tespit edilmeli, bu kişilerde yetersiz ve dengesiz olduğu tespit edilen her bir bileşen yeniden düzenlenmelidir.

Gebeliğin saptandığı ilk andan itibaren hekim değerlendirerek anneyi gerekli takviyelere başlatabilir fakat bunun çoğu zaman yetersiz olabildiği ve bu nedenle bu sürecin gebelik öncesinden başlaması gerektiği çalışmalarda vurgulanmaktadır. Genellikle birçok çalışma ve sağlık hizmetleri politikası gebeliğin 2. ve 3.  dönemlerine daha yoğun olarak odaklansa da sağlıklı bir gebelik süreci ve doğum sonrası için kişiler gebelik öncesinden itibaren birçok sağlık profesyoneli tarafından değerlendirilmelidir. Beslenmenin ve yaşam tarzının değerlendirilerek planlanması ise gebelikten en az 3 ay önce başlamalıdır. Bazı durumlarda yapılan değerlendirmeler sonucunda bu sürecin 1 yıl önceden bile başlaması gerekliliği ortaya çıkabilir. 

Birçok besin öğesi ve vitamin-mineral gebelik öncesinde ovülasyonu ve sperm sağlığını etkilemektedir. Bu besin öğeleri vücudun oluşturduğu stres tepkilerini, hormonal düzenlenmeyi, ovülasyonu, sperm sağlığını ve en nihayetinde döllenmeyi etkilemektedir. Peki, beslenmede ve yaşam biçiminde hangi bileşenler süreci değiştirmektedir?

• Folik asit
• Demir
• Çinko
• İyot
• Kalsiyum
• Potasyum
• Bakır
• Vitamin A, B2, B12, D ve E
• Ağırlık 
• Diyet örüntüsü
• Kafein (<300mg/gün),
• Teratojenler (her türlü zarar verici kirletici maruziyeti)
• Fiziksel aktivite düzeyi
• Alkol ve sigara kullanımı(-)

Bireylerin ağırlık denetimini sağlayan Beden Kitle İndeksi (BKİ-kg/m2) ağırlığın boyun karesine bölünmesi ile elde edilen hızlı değerlendirmeyi sağlayan bir parametredir. BKİ’nin zayıf kategorisinde olması yetersiz beslenmeyi işaret ederken, obezite sınıfında olması dengesiz beslenmeyi işaret etmektedir. Annenin gebelik öncesi beden kitle indeksinin zayıf kategorisinde olması veya obezite kategorisinde olması anne ve bebek sağlığını, bebeğin doğum ağırlığını ve doğum zamanını, bebeğin gelecekte oluşabilecek bazı hastalık risklerini etkileyebilmektedir.

Birçok çalışma gebelik öncesi beden kitle indeksinin (BKİ) yükselmesinin veya obezite sınıfında yer almasının düşük doğum ağırlıklı bebek ve zamanından önce gerçekleşen doğumla ilişkili olduğunu bildirmektedir. Gebelik öncesi annenin BKİ’sinin obezite sınıfında olması yumurtada yağ ve farklı metabolitlerin birikmesine, mitokondriyal ve hücresel hasarın oluşmasına neden olmaktadır. BKİ’nin artması bebekte malformasyon riskini, annede diyabet, preeklamsi ve hipertansiyon riskini artırabilmektedir. Bazı çalışmalar bu annelerin bebeklerinde alerji ve atopik reaksiyonların görülme sıklığının daha fazla olduğunu tespit etmiştir.

Gebelik öncesinde annenin olduğu kadar babanın ağırlık artışı veya obezite sınıfında olması ve kötü beslenmesi sperm kalitesini ve sperm hareketini düşürürken sperm DNA’sında mutasyon riskini de artırmaktadır. Ayrıca babanın beslenme düzeni sağlıklı bir embriyo oluşumu, miadında doğum gerçekleşmesini ve doğum sonrası bebekte gelişebilecek kalp ve damar hastalıkları riskini de etkilemektedir. Bu nedenle sadece kadınların değil erkeklerin de gebelik öncesi ağırlık denetimlerinin sağlanması ve beslenme örüntülerinin düzenlenmesi gerekmektedir.

Gebelik öncesi annenin zayıf kategorisinde olması ise annenin ve bebeğin gebelik sırasında ve sonrasında sağlığını etkilemektedir. Gebelik öncesinde hali hazırda depoların yetersiz olması ve belirli sağlıklı beslenme alışkanlıklarının edinilmemiş olması gebelik sırasında ve emzirme dönemi için artan gereksinimleri karşılamakta yetersiz kalınmasına sebep olacaktır. Bu yetersizlikler özellikle belirgin bir şekilde protein, kalsiyum, fosfor, demir, çinko, iyot gibi besin öğelerinde kendini gösterecektir. Yapılan birçok çalışmada; gebelik öncesinde yetersiz beslenmiş ve zayıf kategorisinde olan kadınların diyetlerine vitamin ve minerallerden zenginleştirilmiş gıdaların eklenmesinin ve enerji ile protein alımlarının artırılmasının gebelikte diyabet, preeklamsi, düşük, ölü doğum ve düşük doğum ağırlıklı bebek riskini azalttığı tespit edilmiştir. Anne ve babanın gebelik öncesi beslenmesinde yetersizlik yaşaması bebeğin gelecekte hipertansiyon, diyabet, kalp ve damar hastalıklarına yakalanma riskini etkilemektedir.

Bu nedenlerden dolayı hem bireysel hem de halk sağlığı politikaları olarak gebeliğin planlanmasında mutlaka kadınlarda ve erkeklerde ağırlığının düzenlenmesi gerekmektedir. Gebelik sürecine BKİ’nin normal sınırlar içerisine alınarak başlanması anne ve bebek sağlığı açısından ilk hedeflerden biri olmalıdır. Bu bağlamda bireylerin mutlaka en az üç ay ile 1 yıl önceden beslenme alışkanlıklarını düzenlemek üzere bir diyetisyenle irtibata geçmeleri gerekecektir. 

Gebelikten önceki 3 ay üreme hücresi fonksiyonunun ve erken plasenta gelişiminin uygun hale getirilmesi için kritik bir dönemdir. Gebelik öncesi dönemde folik asit takviyesinin faydaları arasında preeklampsi, düşük, düşük doğum ağırlıklı bebek, gebelik yaşına göre küçük doğum, ölü doğum, yeni doğan ölümü ve çocuklarda otizm riskinin azalması gösterilmektedir. Ayrıca yumurtanın tutunmasından hemen sonra embriyoda nöral tüp oluşmaya başlamakta ve gebeliğin ilk haftalarında kapanmaktadır. Nöral tüpün kapanması birçok faktörden etkilenmekle birlikte folik asit eksikliği ile ilintilidir. Genellikle bu haftalarda gebeliğin farkına varılmaması veya saptanmaması nedeniyle planlı gebeliklerde folik asit ihtiyacının karşılanmasına/folik asit takviyesine yine gebelik öncesi dönemde başlanmalıdır.

Gebelik döneminde gerekli olan folik asit seviyesini sadece beslenme ile tamamlamak son derece zor olduğu için beslenmenin yanı sıra folik asit takviyesi de yapılmalıdır. 1,5 milyon kadında yapılan bir çalışmada gebelikten 3 ay önce folik asit takviyesi yapılmasının, takviye yapılmayan kadınlara göre kıyaslandığında düşük, ölü doğum, düşük doğum ağırlıklı bebek ve yeni doğan ölümleri riskini azalttığı tespit edilmiştir. Riskli gruplarda folik asit seviyelerinin düşük olması nedeniyle birçok ülkede besinler özellikle folik asit açısından zenginleştirilmektedir. Ülkemizde de halkın en çok kullandığı ürünlerde folik asit ile zenginleştirmeler görebilirsiniz (örneğin beyaz un, tuz). Gebeliği planlayan veya gebe kalma olasılığı olan kadın grupların bu şekilde zenginleştirilmiş ürünleri tercih etmeleri de daha iyi bir seçim olacaktır.

Dünya Sağlık Örgütü, gebelik öncesinden başlayarak gebeliğin ilk 3 ayını da kapsayacak şekilde 400 mcg/gün folik asit desteğini önermektedir. Besinlerdeki en iyi folik asit kaynakları ise karaciğer, yumurta, kuru baklagiller, yeşil yapraklı sebzeler ve portakal gibi turunçgillerdir. Takviye alımlarda toksik dozlara dikkat edilmelidir fakat doğal alımda herhangi bir toksik doz bildirilmemiştir.

Demir eksikliği özellikle ülkemiz başta olmak üzere birçok ülkede kadınlarda erkelere göre daha fazla görülen bir sağlık sorunudur. Ülkemizde her iki kadından biri demir eksikliği anemisi tanısına sahiptir. Genetik faktörler, fizyolojik faktörler, hastalık alt yapısı ve beslenme örüntüsü (Türkiye’nin tahıla dayalı bir beslenme örüntüsüne sahip olması) gibi birçok sebep demir eksikliği anemisine zemin hazırlamaktadır. Gebelik döneminde demir takviyesi, gıdalarda demir bakımından zenginleştirme, diyetin demir içeriğinin düzenlenmesi gibi müdahaleler etkili olsa da var olan demir eksikliğinin gebelik öncesi dönemde saptanması ve erken dönemde müdahale edilmesi gebelik sürecini, anne ve bebek sağlığını etkileyecektir. Şiddetli demir eksikliği hamilelikte dolaşımsal şoka ve anne ile bebek ölümüne sebep olabilir. Ayrıca demir eksikliği yetersizliği fetüste beyin gelişimini etkileyerek hipokampüs, öğrenme ve hafıza üzerinde kötü etkiye sahiptir.

Diğer yandan gebelik öncesi ve sırasında yapılan demir takviyesinin doğum sonrası kanamayı azalttığı, doğum sonrası toparlanmayı hızlandırdığı da tespit edilmiştir.

Çinko vücutta çok fazla işlevi olan, üreme hücresi sağlığı ve optimal doğurganlık için son derece önemli bir mikro besin öğesidir. Özellikle gebelik planlaması yapan bireylerin serum çinko seviyeleri ve diyetlerinde çinko alım düzeyleri gebelik öncesinde değerlendirilmelidir. Özellikle son dönemlerde yapılan çalışmalar döllenmiş yumurtanın tutunduktan sonraki sürecini yakından etkileyen öğelerden birinin çinko olduğunu tespit etmiştir. Annenin gebelik öncesi ve gebelik sırasındaki çinko yetersizliği bebekte anomalilere, düşük doğum ağırlığına neden olmaktadır. Çinko yetersizliği plasenta ağırlığını etkilemekte ve düşük riskini artırmaktadır. Ayrıca çinko yetersizliği yumurtanın epigenetik programlamasını da etkilemektedir. Gebelik öncesi dönemde spesifik çinko gereksinimi belirtilmez fakat çinko yetersizliği bulunan kadınlar mutlaka gebelik öncesinde tedavi edilmelidir. Ayrıca gebelik öncesi dönemden başlayarak gebelik süresi boyunca çinko takviyesi alan kadınların anne sütünde çinko miktarlarının daha fazla olduğu ve bu sütle beslenen bebeklerin büyüme eğrisinin ideal sınırlarda olduğu tespit edilmiştir. Çinko hem hamilelik dönemi anne ve bebek sağlığı hem de doğum sonrası emzirme döneminde bebek sağlığı için önemlidir. Yetişkin kadınlar için günlük çinko gereksinimi 15mg’dır. Bu gereksinim günlük olarak et/tavuk/balık, süt/yoğurt, çavdar ekmeği, bulgur, pirinç, kuru baklagiller tüketilerek karşılanabilmektedir. Miktarları kişinin bireysel özelliklerine göre kişisel diyet listesinde değişecektir.

• BKİ: Obezite sınıfında olan bireyler için BKİ’de ki her %5 düşüş hamile kalma olasılığını daha çok artırmaktadır. Diğer yandan zayıf kategorisinde olan bireylerde ağırlığın normal sınırlar içerisine alınması yine gebelik olasılığını artırmaktadır. Bu nedenle doğurganlığın artırılmasının hedeflendiği durumlarda ağırlık denetimi beslenme anlamında ilk ele alınması gereken faktörlerden olmaktadır.
  
• Çinko: Özellikle gebelik planlaması yapan bireylerin serum çinko seviyeleri ve diyetlerinde çinko alım düzeyleri gebelik öncesinde değerlendirilmelidir. BKİ’si zayıf kategorisinde olan, sürekli kalori kısıtlı diyet yapan, yetersiz beslenen kadınlarda serum çinko seviyelerinde yetersizlik saptanabilir. Bu kategorideki kadınların özellikle gebelik öncesinde serum çinko seviyelerinin değerlendirilerek yetersizlik saptanması durumunda diyet ve/veya takviye ile çinko seviyelerinin normal düzeye getirilmesi doğurganlık düzeyinin iyileştirilmesine ve anne-bebek sağlığının iyileştirilmesine katkı sağlayacaktır.
• Meyve-sebze tüketimi: Meyve tüketiminin azalmasıyla doğurganlığın %1-3 oranında azaldığı tespit edilmiştir.
• Fast food: Fast food tüketiminin azaltılmasının %3-8 oranında kısırlığı azalttığı tespit edilmiştir.
• Glisemik indekisi yüksek besinler: Glisemik indeksi yüksek besinler tüketmek %10 oranında doğurganlığı azaltmaktadır.
• Trans yağlar: trans yağ alımının artmasının doğurganlığı azaltabileceğini gösteren kanıtlar bulunmaktadır.
• Pestisit ve teratojenlere maruziyet: her türlü kirleticiye ve tarım ilacı kalıntısına maruz kalmak gebelik olasılığını etkilemektedir. Bu nedenle hem anne adayı hem de baba adayı tüm maruziyetlerden uzaklalşmalıdır.

Yaşamın her evresinde ve riskli gruplarda olduğu gibi gebelik öncesin pestisit maruziyeti embriyo gelişimini, gebelik sürecini, anne ve bebek sağlığını etkilemektedir. Gebelik öncesi dönemde beslenme planlanırken pestisit maruziyeti dikkate alınmalıdır. Burada dikkat edilmesi gereken konulardan bir de bireylere en çok pestisit sorunu yaşanan yiyeceklerden olan sebze ve meyve tüketiminin artırılması tavsiye edilirken pestisit alımını da göz önünde buldurmak olmalıdır. Gebelik öncesi dönemde yüksek oranda pestisit kalıntısı taşıyan sebze ve meyvelerin tüketiminin azaltılmasının canlı doğum şansını %50 artırdığı bulunmuştur ki bu oran son derece önemlidir. Türkiye’de yapılan son araştırmalarda en çok pestisit kalıntı miktarının yeşil biberde olduğu saptanmıştır. Pestisitlerin türlerine göre değişmekle birlikte sadece suda 10 dakika yıkamak, karbonat ve sirkeli suda bekletmek, su ile seyreltilmiş çeşitli bileşikler ile dezenfekte etmek (klor dioksit gibi) gıdalardaki pestisit kalıntısını en fazla ortalama %50 oranında azaltmaktadır. Bu oran riskli gruplar başta olmak üzere tüm gruplar için hala çok yüksektir. Bu nedenle yüksek miktarda pestisit kalıntısı taşıyan sebze ve meyvelerin tüketimini özellikle gebelik öncesi ve sırasında azaltıp daha az kalıntı olabilecek meyve sebzeler tüketmek, mevsimi dışında sebze ve meyve tüketmemek, belki sadece organik sertifikalı olan meyve ve sebzeleri tüketmek önemli bir değişim olabilir.

Meyve tüketiminin fazla olması, şekerle tatlandırılmış içeceklerin ve fast food tüketiminin minimal düzeyde tutulması, glisemik indeksi düşük besinlerin diyette artırılmasının doğum sürecini etkileyerek zamanından önce doğum riskini azaltabileceği düşünülmektedir. Bir kohort çalışmasında balık tüketiminin artması ile canlı doğum olasılığının arttığı tespit edilmiştir., Hem anne hem de babanın eslenme örüntüsünün değiştirebileceği en kritik ve uygun zamangebelik öncesi dönemdir.

Bir kohort çalışmasında akdeniz diyet örüntüsüne (azalmış kırmızı et tüketimi, >5 porsiyon/gün sebze ve meyve, kuru baklagillerden ve yağlı tohumlardan zengin, balık ve zeytinyağı temelli diyet örüntüsü) sahip kadınların gebelik döneminde preeklamsi, hipertansiyon, gestasyonel diyabet tanısı alma ve prematüre doğum olasılıklarının azaldığı ve canlı doğum olasılıklarının arttığı bulunmuştur. Akdeniz diyet örüntüsünün tam tersi örüntüde beslenen bireylerde ise gebe kalma olasılığının düştüğü tespit edilmiştir.

• Fiziksel aktivite: Doktoru tarafından fiziksel aktivite engeli bildirilmeyen bireyler için gebelik öncesi ve gebelik döneminde önerilen minimum aerobik aktivite miktarı haftada 150 dakika orta şiddette aktivite veya günde 30 dakika aktivite veya haftada 75 dakika yoğun aktivitedir. 
  
• Alkol ve sigara: Alkol, fetal büyüme kısıtlamasına ve yüz bozukluklarına, öğrenme ve davranış zorluklarına ve merkezi sinir sisteminde bozulmaya neden olabilen bir teratojendir. Hamilelikte sigara içmek fetal büyümenin bozulmasına ve bağışıklık sistemi üzerinde olumsuz etkilere neden olabilmektedir. 

Gelecek nesillerin şekillendirilebileceği vurgulanan birçok çalışma sonunda otoriteler hem bireylere hem de sağlık profesyonellerine gebelik öncesi dönemin önemi konusunda çağrıda bulunmaktadır. Gebelik öncesi sağlığın öneminin farkındalığı toplumsal olarak artarsa gebelik dönemi ve gebelik sonrası karşılaşılan birçok risk de azaltılmış olacaktır. Bu aşamada devlet politikaları, özel kuruluşların desteği, dünya çapında yapılacak kampanyaların ve farkındalık girişimlerinin sağlık profesyonellerinin de desteğiyle kısa sürede cevap alacağını düşünmekteyim. Ayrıca sağlık profesyonelleri, koruyucu sağlık hizmetleri kapsamında otoriteleri ve kuruluşları gebelik öncesi dönemin önemini vurgulamak konusunda yönlendirebilir.

• Gebelik öncesi dönemde beslenme düzeyiniz ve alışkanlıklarınız yumurta ve sperm sağlığını etkileyerek gebelik süreci ile sonrasında anne ve bebeğin sağlığını etkilemektedir.
  
• Gebelik öncesi dönemde beslenme doğurganlık seviyesini etkiler fakat doğurganlık düzeyi veya kısırlık birçok etmenden etkilenmektedir. Sadece beslenmenin düzenlenmesi çözüm olmayacaktır. 

Gebelik öncesi dönemde kadınların ve aynı zamanda erkeklerin beslenme alışkanlıkları hamilelik sürecini, doğum sonrası anne ile bebek sağlığını, bebeğin uzun vadede sağlık durumunu, yetişkinlikte oluşabilecek kronik hastalık riskini ve gelecek kuşakları etkileyebilmektedir. Temel olarak beslenmenin düzenlenmesi ve beslenme alışkanlıklarının/örüntüsünün değiştirilmesi veya düzenlenmesi gebelikten en az 3 ay önce başlamalıdır. Bazı durumlarda bu düzenleme gebeliğin 1 sene öncesinde başlayabilir. Anne ve baba adaylarında beslenme planlanırken ilk hedef ağırlığın düzenlenmesi olmalıdır. Bireylerin yaşına ve boyuna göre sağlıklı ve normal sınırlar içerisinde bir ağırlığa sahip olması için yaşam tarzı değişikliği ile birlikte sürdürülebilir beslenme planı düzenlenmelidir. Bu planda kişinin yetersizlikleri saptanmalı beslenmesinde alımının eksik olduğu tespit edilen vitaminler ve mineraller yönünden dengeli bir diyet oluşturulmalıdır. Gebelik öncesi dönemde dikkat edilecek en önemli bileşenler folik asit, demir, çinko, iyot, kalsiyum, potasyum, A, B2, B12, D, E vitamini alım düzeyleri ile teratojen maruziyeti, kafein tüketimi, alkol ve sigara kullanımı, fiziksel aktivite durumu ve diyet örüntüsü olmalıdır.