Obezite Tedavisinde Kullanılan Bariatrik Cerrahi Türleri ve Diyetisyenin Rolü

Bariatrik cerrahi nedir?

Obezite, vücut yağının fazla birikmesi sonucu ortaya çıkan bir sağlık problemidir. Bariatrik cerrahi, bir başka adıyla obezite cerrahisi, obeziteyle mücadele etmek amacıyla tercih edilen cerrahi bir yöntemdir. Obezite tanısı olan bireylerde, geçmişlerinde başarısız ağırlık kaybı deneyimleri var ise (endokrinolog, diyetisyen, egzersiz uzmanı ve psikolog denetiminde) cerrahi tedaviler tercih edilebilir.

Metabolik cerrahi

Bariatrik cerrahiden tanım olarak farkı, metabolik bir hastalığın da cerrahi yöntem ile tedavi edilmesidir. Bu sebeple ağırlık kaybının yanı sıra farklı mekanizmaları da etkileyerek diyabet ve diğer metabolik hastalıkların tedavisini amaçlayan, mide ve bağırsağa yönelik yapılan tüm girişimleri kapsayan bir cerrahidir. Böylelikle bireyde obeziteye bağlı gelişen diyabet, hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi obezitenin getirdiği birçok hastalığın tedavisinde etkili sonuçlar alınabilmektedir.

Bariatrik cerrahi türleri

Obezite tedavisi için bir seçenek olan bariatrik cerrahi, multidisipliner bir ekip tarafından takip edilen bireylerde uygulanabilecek bir tedavi türüdür. Bariatrik cerrahi teknikleri mide hacminin küçültülmesi, mideye gıda girişinin azaltılması, bağırsağın bir bölümünün atlanması veya her iki yöntemin kombine uygulanması şeklinde sınıflandırılabilir. Günümüzde bariatrik cerrahide laparoskopik (büyük cerrahi kesikler atılmadan yapılan) yöntemler tercih edilir. Böylelikle kişide ameliyat riski azalır ve ameliyat sonrası iyileşme süresi kısalır. ASMBS (American Society for Metabolic and Bariatric Surgery) kılavuzuna göre Ayarlanabilir Gastrik Band, Tüp Mide (Sleeve Gastrektomi), Roux-n-Y Gastrik Bypass ve Biliopankreatik Diversiyon/ Duodenal Switch yöntemleri dünyada standart olarak kabul edilen cerrahilerdir. Bireyin amaçladığı ağırlık kaybı, ilişkili hastalıkların tedavisi, risk faktörleri, kişinin tercihi, kliniğin deneyimi belirlenmeli ve buna göre bireye en uygun cerrahi teknik tercih edilmelidir. Günümüzde yapılan cerrahiler, türlerine göre aşağıda verilmiştir.

• Emilim bozan teknik: İnce bağırsak boyutunu kısaltıp emilim olan bölgenin bypass edilmesi ve/veya emilimde görev alan safra ve pankreastan gelen salgılarla birleşmesini önleyerek kilo verme amaçlanır.
• Hacim küçülten teknik: Mide hacmini azaltarak vücuda giren besin miktarını kısıtlayarak ağırlık kaybını amaçlayan cerrahilerdir. Emilimde bir farklılık yoktur.
• Kombine teknik: Emilim bozma ve gıda alımını kısıtlama yöntemlerinin bir arada kullanılmasıyla yapılan cerrahi yöntemlerdir.

Tüp Mide (Sleeve Gastrektomi)

Günümüzde en sık tercih edilen bariatrik cerrahi türüdür. Sleeve gastrektomi prosedüründe midenin ortalama %80'i çıkarılır ve geriye kalan mideye tüp şekli verilir. Hacim sınırlama yöntemi olan sleeve gastrektomide kalan mide hacmi ortalama 150-200 mL’dir. Kısıtlayıcı bir yöntem olmasına ve kalori alımını azaltmasının yanı sıra bu yöntem ile hormonal değişiklikler de meydana gelir. Ameliyat sonrası GLP-1, kolesistokinin ve peptit YY seviyeleri yükselir; ghrelin seviyeleri azalır, bu da iştahın azalmasına ve doygunluğun artmasına sebep olur. Etkili kilo vermeyi sağlaması, eşlik eden hastalıkların tedavisi ve teknik kolaylığı sebebiyle uygulanan bir cerrahi seçenektir. Emilimi bozan bir bariatrik cerrahi yöntemi olmadığı için malnutrisyon (yetersiz beslenme) durumu ve vitamin-mineral eksikliği riski düşüktür. Tüm bu avantajlara rağmen, geri dönüşü olmayan bir müdahale olması, uzun dönem verilerinin sınırlı olması ve stapler hattında (dikiş hattında) kaçak riskinin oluşması gibi dezavantajları da vardır. Kilo kaybı ilk yıl için %60-67, 5. yılda ise %53-65 olarak tanımlanır.

Roux-en-Y Gastrik Bypass

Kısıtlayıcı ve emilim bozukluğu olan bu bariatrik cerrahi yöntemi teknik olarak karmaşık ve zor olarak tanımlanır. Bu işlemde midenin üst kısmı bölünerek midenin girişine küçük bir mide oluşturulur (>30 ml) ve buna mide poşu denir. İnce bağırsak distal kısımdan (bağırsak gövdesine uzak olan kısmından) ayrılır ve distalin açık ucu ile mide açıklığı arasına gastro-jejunostomi yapılır. Böylece mide poşundan geçen besin miktarı, bağırsağın proksimal kısmını (bağırsak gövdesine yakın olan kısmını) atlayarak ve direkt olarak distal kısma iletilerek kısıtlanır. Hem emilim bozukluğu hem kısıtlayıcı olan bu yöntem, küçük hacimli mide oluşumu nedeniyle besin alımını sınırlar, emilim bozukluğu ile kilo vermeyi ve hormonal değişikliklerle iştah kontrolünü destekler. Stapler hattında (dikiş hattında) oluşabilecek sızıntı, dumping sendromu*, vitamin- mineral eksikliği gibi dezavantajlar olsa da etkili kilo kaybı, uzun vadeli sonuçların mevcut olması, düşük kalori alımı, eşlik eden kronik hastalıkların tedavisi edilmesi nedeniyle uygulanan bir cerrahi seçenektir. İlk yıl kilo kaybı %70, 5.yılda ise %60 olarak tanımlanır.

*Dumping sendromu: Sıklıkla ameliyat sonrası ya da fazla miktarda şekerli besin alımı ile gelişen, midenin hızlı boşalması ve besin emiliminin yetersiz kalması olayına verilen isimdir.

Mini Gastrik Bypass

Son yıllarda cerrahlar tarafından sıklıkla tercih edilen bu yöntem, daha az anastomoz* içermesi ve anastamozun uzun mide poşunun distaline (gövdeye uzak kısmına) yapılması nedeniyle daha kolay bir teknik olarak tanımlanabilir. Hem kısıtlayıcı hem emilim bozucu kombine bir teknik olduğu için uzun dönemde de etkili kilo kaybı gözlenir. Bu teknik ile ilgili en büyük endişe, gastrik poş ve gastroözofageal bileşkeye safra reflüsü olasılığı nedeniyle potansiyel mide ve özofagus kanseri riskidir. İlk yılda kilo kaybı %77 olarak görülürken, 5.yılda %65-70 oranındadır.

*Anastomoz: Hastalığın tedavisi için yapılan ameliyatlarda, organların devamlılığını sağlamak için, içi boş organların birbirine dikilmesidir. Örneğin; bağırsak ameliyatı sonrası geride kalan bağırsak uçları devamlılığı sağlamak için birbirine dikilir.

Ayarlanabilir Gastrik Band

Sadece kısıtlayıcı bir yöntem olan gastrik band tekniği ile normal devam eden sindirim ve emilim bozulmaz. Bu yöntemde mide iç boşluğunu (lümen) daraltmak için midenin üst kısmına ayarlanabilir bir silikon bant yerleştirilerek besin geçişi sınırlandırılır ve daha dar hacimli proksimal (mide gövdesine yakın olan kısmını)  mide poşu oluşturulur. Gerektiğinde deri altına yerleştirilen bir porttan (tüp) sıvı enjekte edilerek mide kesesi genişliği ayarlanabilir. Bu yöntemin kolay olması, geri dönüşümlü olması, ayarlanabilir olması ve multivitamin takviyesi gerektirmemesi gibi avantajları olmakla birlikte bant kayması, spazm (ani ve istemsiz kasılma), reflü, port kaynaklı (tüp kaynaklı) enfeksiyon gibi dezavantajları ve komplikasyonları vardır. Teknik olarak daha basit olan kısıtlayıcı bir prosedürdür ve geri dönüşümlü olma avantajına sahiptir. Kilo kaybı oranlarına bakıldığında ilk yıl %40-50, 5.yılda ise %30-50 civarındadır.

Biliopankreatik Diversiyon ve Duodenal Switch

Biliopankreatik Diversiyon ile gerçekleştirilen Duodenal Switch tekniği iki aşamalıdır. Önce tüp mide benzeri gastroktemi* yapılır ve tüp şeklinde bir boşluk bırakılır. İkinci olarak ince bağırsak, pilordan** hemen sonra proksimal ve ileoçekal*** kanalın yaklaşık 250 cm önünden distal olarak kesilir. Distal ince bağırsak tespit edilir ve duodenum anastomoz edilir. Son olarak orta kısmın distal ucu ileoçekal kanalın yaklaşık 100 cm önünden ince bağırsağa anastomoz edilir. Teknik açıdan komplike bir cerrahidir ve uzun vadede vitamin malabsorbsiyonu****, protein malnutrisyonu açısından da riski yüksektir. Bu sebeple doktor ve diyetisyen takibi önemlidir. Bu ameliyatların hedefi mideye alınan besinlerle safra ve pankreas salgıların temasının minimuma indirilerek malabsorbsiyona sebebiyet sağlamaktır. Mide rezeksiyonu ile alınan gıda alımı da azaltılır. Teknik açıdan zor olan bu prosedürün, altyapısı uygun hastanelerde ve deneyimli cerrahlar tarafından uygulanması tavsiye edilir. İlk yıl için kilo kaybı %75, 5.yılda ise %70-90 olarak tanımlanır. 

*Gastrektemi: Midenin kısmen veya tamamen ameliyatla alınmasıdır.

**Pilor: Mide çıkışında bulunan ve mideden bağırsaklara geçişi kontrol eden ince bağırsak ve mide arasındaki sfinkter dediğimiz bir kas dokusudur.

***İleoçekal kanal: İnce bağırsakların son kısımları (distal ileum) ile kalın bağırsağın (kolon) başlangıcında (çekum) bulunan bölgeye verilen isimdir.

****Malabsorbsiyon: Besin emiliminin bozulmasıdır.

Bariatrik Cerrahi Yapılabilecek Durumlar

Ülkemizde bariatrik cerrahi için 18-65 yaş aralığı uygun olarak belirtilmiştir fakat cerrah ve multidisipliner ekibin kararıyla bu kriterler esnetilebilir veya daraltırabilir. Bariatrik cerrahi için uygunluk kriterleri Bariatrik Cerrahi Kılavuzu’nda belirtildiği üzere aşağıda yer almaktadır.

• BKİ; “40 kg/ m2 ve üzeri” olması
• BKİ; “35 kg/ m2 veya üzeri” olmasının yanı sıra eşlik eden en az 1 komorbidite* durumu (tip 2 diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, uyku apnesi, hipoventilasyon, Pickwick sendromu, alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı/non-alkolik steatohepatit, gastro-özofagial reflü, astım, psödotümör serebri, venöz staz hastalığı, ileri seviye üriner inkontinans, günlük yaşamı etkileyen artrit)

*Komorbidite: Tıpta bir veya daha fazla bozukluk veya hastalığın temel hastalığa veya bozukluğa ek olarak aynı zamanda görülmesi durumudur.

Bariatrik Cerrahi Yapılmaması Gereken Durumlar

Bariatrik Cerrahi Kılavuzu’na göre bazı bariatrik cerrahi yapılmaması gereken (kontraendike) durumlar cerrahi öncesi mutlaka bir multidisipliner ekip tarafından değerlendirmelidir. Cerrahiye uygun görülmeme durumlarının bazıları; yaş sınırlandırması, tedavisi gerçekleşmemiş obeziteye bağlı hastalık durumu, hamile olma durumu, çeşitli psikiyatrik hastalıklar, alkol veya tütün ürünü bağımlılığı, cerrahi sonrası diyetine bağlı kalmayacak olma durumu, aktif kanser, şiddetli reflüdür.

İstenmeyen Etkiler

Bariatrik cerrahi, obezite için etkili bir tedavi yöntemidir ve ağırlık kaybıyla birlikte birçok hastalığın tedavisinde de önemli rol oynar. Cerrahi sonrası bireyde nutrisyonel, metabolik ve gastrointestinal problemler de yer alabilir. Geri kilo alımı da son yıllarda yapılan çalışmalarda görülen önemli bir istenmeyen durumdur. Bu sebeple hastanın ameliyat sonrası takibi önemlidir. Sık görülen istenmeyen durumlardan (komlikasyon) bazıları;

• Ağırlığın geri kazanılması
• Besin öğesi eksiklikleri
• Wernicke ensefalopatisi
• Dumping sendromu
• Hipoglisemi
• Bağırsak problemleri
• Anemi
• Böbrek yetmezliği
• Vitamin D yetersizliği
• Reflü

Diyetisyenin Rolü

Bariatrik cerrahide diyetisyenler, ameliyat öncesi ve sonrası dönemde hastaların beslenme yönetimi açısından önemli bir rol oynarlar. Bu süreç, operasyon öncesinde hastaların beslenme alışkanlıklarını iyileştirmeyi ve sonrasında ise uygun beslenme düzenine geçişi kolaylaştırmayı içerir. Özellikle, cerrahi sonrası dönemde protein, vitamin ve mineral alımlarının düzenlenmesi gereklidir. Beslenme yetersizliklerinin önlenmesi ve cerrahi sonrası istenmeyen etkilerin azaltılması açısından kritik bir rol oynar. Diyetisyenler ayrıca, bireye özel yaklaşım ile beslenme takviyelerinin uygun şekilde uygulanmasını sağlamak ve hastaları takip etmekle sorumludur. Bu alanda uzmanlaşmış bariatrik cerrahi diyetisyenlerinin desteği, hastaların kilo kaybı ve sağlıklı yaşam tarzı hedeflerine ulaşmalarında büyük öneme sahiptir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar, diyetisyenlerin bariatrik cerrahi sonrası takiplerde beslenme yetersizliklerini önlemede ve cerrahi başarı oranlarını artırmada etkili olduklarını göstermektedir.

Doğru Bilinen Yanlışlar

Ameliyattan sonra özellikle erken dönemde kilo kaybının olacağı doğru olmasına rağmen, sürdürülebilmesi ve korunması için bireyin yaşam tarzı değişikliği şarttır. Özellikle ilk 1 yıldan sonra geri kilo alımı önemli komplikasyonlardan biridir. Bu sebeple kişi mutlaka beslenme ve fiziksel aktivite düzeyine dikkat etmelidir.

Diyet yapmadan kilo kaybı sağlamak için ameliyat olmayı tercih etmek de yanlış bir yaklaşımdır. Ameliyat sonrası beslenme düzeninin mutlaka bariatrik cerrahi diyetisyeni tarafından takipli bir şekilde oluşturulması gerekir. Hatta kılavuzlarda ameliyat öncesi de diyet yapmanın ameliyat başarısını etkilediği belirtilmiştir.

Özet

Bariatrik cerrahi, obezitesi olan bireyler için bir tedavi yöntemidir. Multidisipliner bir ekip ile ameliyat öncesi ve sonrası sıkı takip edilmelidir. Ameliyat sonrası sağlanan kilo kaybı ve bireyin bunu sürdürmesi ile obezite ve eşlik eden hastalıkların iyileşmesi, hastanın yaşam kalitesinin artması hedeflenir. Bariatrik cerrahinin başarısı için yaşam tarzı değişikliği sağlamak, bireye özel bariatrik beslenme takibinin yapılması ve günlük gerekli takviyelerin kullanılması önemlidir. Bariatrik cerrahiye bu bariatrik yolculukta bir araç olarak bakılması önerilir. Ameliyat türüne göre küçülen mide hacmi veya emilim azaltıcı yöntem ile yeni bir mideye sahip olan bireylerin yeniden beslenmeyi öğrenme ve sağlıklı yaşam tarzı alışkanlıkları benimsemesi hedeflenir.