EPİLEPSİ HASTALIĞI İLE İLGİLİ BİLMENİZ GEREKEN HER ŞEY

Epilepsi beyinde sayısız elektriksel deşarjın gerçekleştiği, tekrarlayan nöbetlerle ilerleyen nörolojik bir hastalıktır. İlk yer aldığı kaynaklar M.Ö. 2000 yılları civarındadır. Mezopotamya’da bir metinde ilk olarak "boynu sola dönük, elleri ve ayakları gerilmiş, gözleri fal taşı gibi açık ve kendisi farkında olmadan ağzından köpükler akıyor" olarak bahsi geçmiştir (Kaculini et al., 2021). Ancak ilk rapordan bu yana geçen 4000 yıla rağmen günümüzde hala birçok açıdan gizemini korumaktadır.  

Tanımlandığı zamanlarda bu anlaşılamayan gizem, insanoğlunun çağlar boyunca anlamlandıramadığı, tanımlayamadığı konulara yaklaşımının bir sonucu olarak ruhani birtakım güçlere atfedilmiş ve şeytan çıkarma gibi ayinlerle tedavisi aranmıştır. Dolayısı ile epilepsili bireyler psikososyal, sağlık problemlerine ek olarak aynı zamanda da tarih boyunca bu stigma (işaret) nedeni ile damgalanma ve dışlanmaya maruz kalmışlardır. 

Günümüzde, uluslararası epilepsi ile savaş derneği (ILAE) epilepsiyi bir hastalıktan ziyade bir bozukluk veya bir bozukluk ailesi olarak tanımlamıştır. Bozukluk terimi, kalıcı olması gerekmeyen işlevsel bir bozukluğu ifade eder; oysa hastalık terimi genellikle normal fonksiyonda daha kalıcı bir bozulmayı ifade etmektedir. Pek çok heterojen sağlık sorunu, örneğin kanser veya diyabet, çok sayıda alt bozukluk içerir ve hâlâ hastalık olarak kabul edilmektedir. “Bozukluk” terimi hâlâ yeterince anlaşılamamakta ve epilepsinin ciddi doğasını açıklayamamaktadır. ILAE ve Uluslararası Epilepsi Bürosu (IBE) yakın zamanda epilepsinin bir hastalık olarak kabul edilmesi konusunda fikir birliğine varmıştır (Fisher et al., 2014).

Bu anlamda ciddi bir sağlık otoritesi olan ILAE, yine epilepsi teşhisinin konulabilmesi için klinik olarak üç ihtimal tanımlamıştır; bunlardan ilki birbirinden en az 24 saatten fazla aralıklarla 2 adet tetiklenmeden veya refleks gelişen nöbetlerin varlığıdır. Bir diğer ihtimal ise; tetiklenmemiş (veya refleks) bir nöbet (normalde refleks nöbetler epilepsi için yeterli bir teşhis kriteri değildir) ve nöbet sonrası 10 yıl içinde meydana gelen, iki tetiklenmemiş nöbetten sonra benzer başka nöbet olasılığıdır (en az %60). Son ihtimal ya da teşhis için yeterli bir koşul ise; epilepsi sendromu tanısının varlığıdır (Fisher et al., 2014).

Epilepsi, dünyada milyonlarca kişiyi etkileyen önemli bir küresel sağlık sorunudur ve kayda değer morbidite ve mortaliteyle sonuçlanabilmektedir (Banerjee et al., 2009). Prevalansının farkında olmak ve epilepsinin epidemiyolojisini (hastalık sıklığını) anlamak, epilepsi hastalığını yönetmede etkili stratejileri geliştirmek ve bu nörolojik bozuklukla yaşayan bireyler için yaşam koşullarını iyileştirmek açısından çok önemlidir. Dünya çapında epilepsi vakası sayısı %0,7 olarak tahmin edilmektedir (Asadi‐Pooya and Farazdaghi, 2022). Bununla birlikte epilepsi rastlanma sıklığı dünyada çeşitli bölgeler arasında farklılıklar gösterebilmektedir (Li et al., 2022). Bununla birlikte epilepsi örneğin Çin’de; şehirlerde kırsal kesimlere kıyasla daha yüksek oranda görülebilmektedir (Li et al., 2022). Ancak bu oranların çok daha ötesinde, dünyada engelliliğe göre ayarlanmış yaşam yılları ve yaşam kalitesi üzerindeki etkisi gibi faktörleri araştıran çalışmalarla, epilepsinin yükünün bu yaygınlığın çok ötesinde zorlukları olabildiğini göstermektedir. 

Türkiye'de de epilepsi yine birçok çalışmaya konu olmuş ve bu çalışmalar bu nörolojik hastalığın ülkemizdeki vaka sayılarını göstermiştir. Türkiye'nin çeşitli bölgelerinde yapılan araştırmalarla farklı yaygınlık oranları bildirilmiş ve epilepsinin toplumdaki dağılımı hakkında değerli bilgiler sağlanmıştır. Türkiye'nin batısındaki Silivri gibi kırsal bölgelerde yapılan çalışmalar, kapı kapı anketleri yoluyla epilepsi prevalansını belirlemeyi amaçlamış ve hastalık hakkında bölgeye sınırlı veriler sunmuştur (Karaağaç et al., 1999). Ayrıca Bursa şehir merkezi gibi kentsel ortamlarda yapılan araştırmalar, epilepsinin daha yoğun nüfuslu bölgelerdeki yaygınlığının anlaşılmasına da katkıda bulunmuştur (Çalişir et al., 2006). Türkiye'de epilepsi prevalansının 1000 kişi başına 6,1 ila 10,2 arasında değiştiği tahmin edilmektedir ve bu da hastalığın toplumdaki ciddi yükünü göstermektedir (Dayapoğlu and Tan, 2016). Ayrıca, Kayseri Şehir Merkezindeki okul çocukları gibi belirli demografik gruplara odaklanan çalışmalar, yaşa ve cinsiyete göre değişen yaygınlık oranlarına ve genellikle erkeklerde daha yüksek değerlerin gözlendiğine dikkat çekmektedir (Canpolat et al., 2014). Genel olarak, Türkiye'de epilepsi prevalansının bölgeler ve demografik gruplar arasında farklılık göstermesi, ülkede epilepsi ile yaşayan bireylerin ihtiyaçlarına yönelik özel yaklaşımların önemini vurgulamaktadır.

ILAE epilepsi tiplerini çeşitli kriterlere göre sınıflandıran kapsamlı bir sınıflandırma sistemi geliştirmiştir. Bu sınıflandırmaya göre epilepsiler öncelikle fokal yani belirli bir odakta gerçekleşen, jeneralize diğer anlamıyla beyinde iki yarımküreyi de içine alacak şekilde birçok odakta senkronize gerçekleşen ve kaynağı bilinmeyen nöbet tipi olmak üzere üç şekilde sınıflandırılmaktadır. Bu çerçeveler içerisinde genellikle birden fazla tipte nöbet çeşidi içeren epilepsi sendromları da ayrıca tanımlanmaktadır (Aaberg et al., 2017).  

Epilepsi türleri aynı zamanda farklı semptomlarla ortaya çıkmaktadır. Örneğin, "Gastaut tipi" olarak da bilinen çocukluk çağı oksipital epilepsisi, öncelikle temel görsel halüsinasyonlar, illüzyonlar veya geçici görme kayıpları gibi görsel semptomları gösteren kısa nöbetlerle ve ardından tek taraflı klonik denilen kaslarda hızlı kasılma ve gevşemeleri içeren nöbetlerle  görülür (Caraballo et al., 2005). Temporal lob epilepsisi ise; bazen Deja-vu hissi, amnezi, anksiyete, depresyon, bulantı, işitsel veya koku alma halüsinasyonları, sabit bakışlar, genişlemiş göz bebekleri ve otomatizm (kişinin kontrolü altonda olmayan yarı amaçlı hareketler) gibi çok çeşitli semptomlar gösterebilmektedir (Anugwom et al., 2021). Ayrıca oksipital lob epilepsileri sıklıkla otonomik belirti ve semptomlarla bağlantılı olabilmektedir (Piccioli et al., 2009). Özetle farklı epilepsi türlerinin klinik belirtileri örtüşebilir, bu da kişiye özel yönetim ve bireyin sergilediği spesifik semptomlara dayalı tedavi için epilepsi tipi açısından doğru tanının önemini göstermektedir.

Epilepsi tanısı koymak, klinik değerlendirmeleri, nörogörüntülemeyi (sinirsel görüntüleme), genetik testleri ve ileri teknolojik yaklaşımları kapsayan bir dizi yöntemi içerir. Elektroensefalografi (EEG), otomatik nöbet tespiti ve epilepsi tanısı için dalgacık tabanlı EEG işleme ve derin öğrenme algoritmalarının faydasını vurgulayan çalışmalarla epilepsi tanısında günümüzde artan ilgiyle beraber önemli bir hale gelmektedir. Bununla beraber; manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve bilgisayarlı tomografi (BT) gibi nörogörüntüleme teknikleri de, beyindeki epilepsi ile ilişkili yapısal değişiklikleri tanımlamak için gereklidir (Dakaj et al., 2016). Genetik testler, epilepsinin nedeni olarak genetik bir bozukluğun şüphelenildiği durumlarda çok önemlidir; hedefe yönelik tedaviye yardımcı olur ve tanısal doğruluğu arttırmaktadır (Ream and Patel, 2015). Ayrıca dinamik video-EEG izleme, de nöbet düzenleri ve prognoz (hastalık seyri) hakkında fikir vermek için kullanılmaktadır . Bu çeşitli yöntemler toplu olarak epilepsi teşhisine yönelik kapsamlı bir yaklaşıma katkıda bulunarak sağlık profesyonellerinin tedavi stratejilerini uyarlamasına ve hasta sonuçlarını iyileştirmesine olanak tanımaktadır.

Epilepsi için farmakoterapi (ilaç tedavisi), nöbetleri etkili bir şekilde yönetmek için oldukça kritik önem taşır. Nöbete karşı etkili olan ilaçların seçimi oldukça önemlidir ve nöbet tipi ve bireysel hasta özellikleri dahil olmak üzere çeşitli faktörlere göre değişebilmektedir. Fenobarbital, fenitoin, primidon, karbamazepin ve valproat gibi daha eski anti-nöbet (nöbet önleyici) ilaçlar epilepsi tedavisinde temel olmuştur (Crumrine, 2002). Bazı durumlarda optimal nöbet kontrolünü sağlamak için birden fazla ilacın kullanıldığı kombinasyon tedavileri gerekli olabilir, ancak politerapi (çoklu ilaç tedavisi) yan etki riskini artırabilmektedir (Gupta et al., 2023). Hastada nöbeti kontrol edebilecek düzeyde ilacın optimum kan düzeyini sağlamak için karbamazepin gibi bazı ilaçların sık alınan kanda ölçülmesi yani terapötik ilaç izlemi oldukça önemlidir. Haricinde, anti-nöbet ilaç geliştirilmesindeki ilerlemeler, brivarasetam, gabapentin ve levetirasetam gibi ilaçların diğer anti-nöbet ilaçlara kıyasla daha fazla tolere edilebilmesiyle, hastanın konforunun artmasını sağlamıştır (Zaccara et al., 2017). Genel olarak epilepsinin farmakoterapisi, etkinliği artırmak ve olumsuz etkileri en aza indirmek için kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarına odaklanarak gelişmeye devam etmektedir. Ve burada hekimin hastanın özel durumuna göre karar vermektedir.

Farmakolojik (ilaç ile) olmayan tedaviler, özellikle ilaca dirençli nöbet vakalarında epilepsi tedavisinde önemlidir. Bu müdahaleler, geleneksel farmakoterapiyi (ilaç tedavisini) tamamlayabilecek veya ona alternatif olarak hizmet edebilecek çeşitli yaklaşımları kapsar. Epilepsi için farmakolojik olmayan temel tedaviler arasında beyin stimülasyon terapisi, ketojenik diyet, vagus sinir stimülasyonu (VNS), epilepsi cerrahisi yer alır (Martin et al., 2016). Bu müdahaleler, nöbetlerin kontrol altına alınmasına, yaşam kalitesinin iyileştirilmesine ve ilaca dirençli epilepsiyle ilişkili zorlukların giderilmesine yardımcı olacak çeşitli stratejiler sunmaktadır. Farmakolojik olmayan tedaviler, epilepsili bireyler için değerli seçenekler sunarak hastalar için genel yönetimi ve sonuçları geliştirebilecek kişiselleştirilmiş yaklaşımlar ortaya koymaktadır.

Kapsamlı araştırmalar hamilelik sırasında annenin geçirmiş olduğu enfeksiyonları, genetik ve metabolik etkileri epilepsi ekseninde incelemiştir (McDermott et al., 2009, Oja et al., 2023). Çalışmalar genetik faktörler yanında, seks hormonlarının ve bağırsak mikrobiyotasının epilepsi riskindeki rollerini de araştırmış ve hastalığın etiyolojisinde (nedenlerinde) genetik yatkınlık ile çevresel faktörler arasındaki karmaşık etkileşimlere işaret etmiştir (Zeng et al., 2023, Ke et al., 2023). Bununla birlikte hamilelik sırasında annenin geçirdiği genitoüriner sistem enfeksiyonlarının, bebeğinde epilepsi riskinde artışla ilişkilendirilmiştir (McDermott et al., 2009). Ancak en güçlü temel risk faktörleri geçirilen menenjit, ensefalit gibi beyin enfeksiyonları, kafa travmaları, doğum öncesi veya perinatal (21. gebelik haftası ile doğumdan sonraki bir aylık dönem) nedenlerden kaynaklanan beyin hasarları (örneğin oksijen kaybı veya doğum sırasında travma, düşük doğum ağırlığı), beyin malformasyonlarıyla ilişkili konjenital anormallikler veya genetik durumlar, beyne giden oksijen miktarını kısıtlayan felç, genetik sendromlar ve beyin tümörleri olarak özetlenebilir.

Epilepsinin fiziksel sonuçlarının ötesinde zihinsel ve sosyal refah üzerinde de önemli etkileri vardır (Goldman et al., 2016). Epilepsiyle yaşayan kişiler epilepsi dışında da eşlik eden çeşitli hastalıklar veya durumlarla uğraşabilmektedir. Örneğin epilepsiye uyku bozuklukları, nörodavranışsal sorunlar ve pediatrik bakımdan yetişkin bakımına geçişle ilgili zorluklar sıklıkla eşlik edebilmekte ve bu da kapsamlı destek ve bakımın gerekliliğinin altını çizmektedir (Weerd et al., 2004). Gündüz aşırı uykululuğu kapsayan uyku bozuklukları özellikle epilepsili bireylerde yaygındır ve yaşam kalitelerini olumsuz yönde etkilemektedir (Weerd et al., 2004). Ayrıca dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, otizm spektrum bozukluğu ve bilişsel bozukluklar gibi nörodavranışsal eşlik eden hastalıklar bu popülasyonda daha yaygın olarak görülebilmektedir (Kind et al., 2017).

Epilepsinin genetik temeli, tek gen mutasyonları, poligenik kalıtım (çok sayıda geni kapsayan kalıtım), mitokondriyal kalıtım ve kromozom mutasyonları gibi çeşitli genetik belirleyicileri içeren çok faktörlü bir olgudur (Yang et al., 2022). Araştırmalar, genetik faktörlerin hem nadir görülen, oldukça penetran Mendelian veya de novo patojenik varyantlarda hem de daha yaygın epilepsilerdeki poligenik etkilerde rol oynadığını göstermiştir (Trujillo et al., 2023). Çalışmalar, epilepsinin genetik yapısına ilişkin anlayışımızı geliştirmek için ilişkilendirme çalışmaları ve geniş hasta grupları aracılığıyla genetik risk faktörlerini tanımlamaya odaklanmıştır (Helbig and Lowenstein, 2013). Genetik testlerdeki ilerlemeler, epilepsinin genetik temelinin çözülmesine, nöbetlerin biyolojik mekanizmalarına ve potansiyel tedavi hedeflerine ışık tutmasına önemli ölçüde katkıda bulunmuştur (Sheidley et al., 2021). Epilepside genetik analiz alanı, bu nörolojik bozukluğun karmaşık genetik temellerini aydınlatmayı ve hızlı tanı koymayı amaçlayan devam eden araştırmalarla sürekli olarak gelişmektedir.

Özetle epilepsi, oldukça eski yıllardan beri bilinen ancak hala günümüzde tam olarak tedavisi olmayan kompleks bir hastalıktır.  Neyse ki, toplumda birçok insan günümüzde anti-epileptik ilaçlarla nöbet kontrolüne kavuşmaktadır. Ancak yine de tedaviye dirençli %30 gibi yüksek sayıda bir hasta grubu da bulunmaktadır. Ancak alanla ilişkili bilimsel araştırmalar Türkiye ve dünyada devam etmektedir ve günümüzde artık epilepsi gizemini çözmeye daha yakın bir yerde bulunmaktayız.